.
רע"א 2121/14 אליהו חברה לביטוח בע"מ נגד דוד אייש יפרח ישראל ועמי כהן
בית המשפט: העליון
פסק הדין ניתן ביום: 8/7/2014
על ידי כב' השופט: צ' זילברטל
עניינו של פסק הדין: האם יש לקבל את הערעור על פסיקת המחוזי שקיבל את בקשת המבוטח למחיקת סעיפים מכתב ההגנה שהגישה חברת הביטוח בעקבות הודעת צד ג' ששלח אליה המבוטח?
רקע: אורח נפצע בראשו ובצווארו בעת שהתארח בצימר שנמצא בבעלות המבוטח לאחר שקפץ לבריכת השחייה במקום. פנייתו של המבוטח לחברת הביטוח נענתה בתשובה כי: "אין לתאונה האמורה כיסוי ביטוחי במסגרת מרשתנו ... " (להלן: מכתב הדחייה). במכתב הלאקוני, החתום בידי בא-כוחי של חברת הביטוח. במכתב נאמר, גם כי התשובה נמסרת "לאחר בדיקת הנושא לעומק".
בית המשפט העליון דחה את הערעור
מתוך פסק הדין:
" לאחר העיון בבקשה ובתשובות באתי לכלל מסקנה כי דין הבקשה להידחות מאחר שהיא אינה מגלה עילה להתערבות. בכך לא התעלמתי מהנפקות שיכולה להיות להחלטה האמורה, המונעת מהמבקשת להעלות טענות הגנה, ובכך היא עשויה לחרוץ את גורלה של המבקשת בגדר ההודעה לצד ג' שהוגשה נגדה. אלא שהמבקשת לבדה אחראית לתוצאה זו ובנקל היתה יכולה למנעה, אם רק היתה מקפידה על קיום הנחיות המפקח, כשעניין זה כמעט שאינו כרוך בעלויות. בחירת המבקשת להשיב כפי שהשיבה, על אף הנחיות המפקח, היא שגרמה לתוצאה האמורה
נקודת המוצא לדיון בבקשה דנא היא האמור בהחלטה ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' אסולין (4.5.2006) (להלן: עניין אסולין) ביחס לתוקפן של הנחיות המפקח ושלפיה ככלל "אימצו בתי המשפט את המדיניות בדבר מתן תוקף להנחיות המפקח, ושרק בנסיבות מיוחדות יש לסטות מהן" (פסקה ד(5)). כאמור, בענייננו עסקינן, בין היתר, בהנחיית המפקח מיום 9.12.1998, המוזכרת בהחלטת בית משפט קמא, שלפיה:
"מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח (להלן: 'התובע') זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו ... ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה".
עוד נאמר בהנחיה, כי "כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ... ". בעניין אסולין הסביר השופט א' רובינשטיין, כי הצורך בהנחיות הנזכרות בא לעולם בעקבות מקרים בהם לא נמסרה למבוטח עמדת המבטחת או שזו נמסרה ללא נימוקים, מצב אשר הקשה על המבוטח להתמודד עם טענות המבטחת ולשקול את צעדיו - אם לקבל הצעת פשרה, לנקוט בהליכים משפטיים וכדומה. הדברים יפים גם ביחס לניזוק, צד שלישי, שרשאי לתבוע ישירות את המבטחת.
השאלה המתעוררת, אם כן, היא, האם מכתב הדחייה ששלחה המבקשת לתובע עומד באמות המידה שנקבעו בהנחיות המפקח ובהגיון העומד בבסיסן. בית משפט קמא סבר, כי בהתחשב בלקוניות תשובתה של המבקשת במכתב הדחייה שנשלח לתובע, יש להפעיל את הסנקציה, וכי בענייננו לא מתקיימים החריגים להפעלתה. אינני סבור, כי בהחלטה זו נפל פגם המצדיק התערבות.
כפי שכבר הוזכר, במכתב הדחייה שנשלח לתובע ביום 5.2.2013, אשר צורף לתשובת המבוטח, נכתב כי: " ... לאחר בדיקת הנושא לעומק, נמצא שאין לתאונה האמורה כיסוי ביטוחי במסגרת מרשתנו ... ". ככל שהרציונל העומד בבסיס הנחיית המפקח למסור בהזדמנות הראשונה "את מלוא עמדתה" של המבטחת הוא, בין היתר, לאפשר למבוטחים או לניזוקים (הצדדים השלישיים) להתמודד עם טענות המבטחות ולשקול את צעדיהם בטרם פניה לבית משפט, הרי שמענה לקוני ועמום זה אינו עומד בהנחיות המפקח. עשויות להיות מגוון סיבות שבגינן אין כיסוי ביטוחי לתאונה בה נפגע התובע: ייתכן שהנזק שנגרם לתובע אינו נכלל בסוגי הנזקים המכוסים בפוליסה; לעיתים הפוליסה כוללת כיסוי לנזקים שנגרמו רק באופן מסוים (למשל, תאונות לעומת מחלות); ייתכן גם, כבענייננו, שתוקפה של הפוליסה מותנה בקיומם של תנאים מסוימים שלא התקיימו. מכאן, שתשובה לפיה אין לתאונה כיסוי ביטוחי, הא ותו לא, אינה מגלה למבוטח או לצד ג' "את מלוא עמדתה" של המבטחת או את כל הנימוקים העומדים בבסיס עמדתה, כנדרש בהנחיית המפקח, שכן מאחורי הנימוק העמום שמסרה המבקשת לתובע עשויים להימצא מגוון נימוקים או הסברים שבעטיים אין לתאונה כיסוי ביטוחי.
בהיעדר הכוונה או פירוט במכתב הדחייה לא ניתן להגשים את מטרת הנחיות המפקח, וביניהן, הרצון לאפשר לתובע להתמודד עם טענות המבטחת או לשקול את צעדיו הבאים. ההנחיה מבטאת מגמה ברורה ומבורכת של הגנה על ציבור המבוטחים מפני מצב של פערי מידע באשר לעמדתה האמיתית והמפורטת של חברת הביטוח, כדי לאפשר בחינת אופן ההתמודדות עימה. הנחיית המפקח אף תורמת, ולו בעקיפין, למניעת הגשת הליכי סרק לבית המשפט, שכן תובע פוטנציאלי היודע מראש מה הן טענות המבטחת יכול לשקול בצורה מושכלת האם יש מקום להגשת תובענה על-ידו, על כל ההוצאות והסיכונים הכרוכים בהגשת תובענה שסיכוייה אינם טובים. סבורני, כי תוצאה אחרת מזו שאליה הגיע בית משפט קמא עלולה לרוקן מתוכן את הנחיות המפקח, שכן ניתן יהיה לפרשן באופן שדי בהצגתו של מעין "נימוק על", כללי וסתמי, שתחת כנפיו יכולים להימצא ערב רב של נימוקים, שכלל לא נדרש להביאם לידיעת התובע או צד ג'. מצב דברים זה אינו שונה ממצב הדברים שהנחיית המפקח בקשה למנוע - מצבים בהם לתובע אין כל יכולת להעריך או להתמודד עם עמדת המבטחת.
עוד טוענת המבקשת, כי אין מקום לשלול ממנה את האפשרות להעלות טענה בדבר התקיימות תניה המחריגה את תקפות הפוליסה, שכן מדובר בתניה שדבר קיומה היה ברור וגלוי למבוטח. אכן, בעניין הכשרת הישוב הציע בית המשפט המחוזי בחיפה חריג נוסף לסנקציה הקבועה בהנחיית המפקח: "כאשר מדובר בתניה המחריגה את הכיסוי הביטוחי, וזאת כאשר קיום התניה ברור וגלוי גם למבוטח. הטעם לכך הוא, שהפעלת הסנקציה שנקבעה בהנחיית המפקח[ת], על סיכון, שבחוזה הביטוח הוסכם לגביו שלא יהיה מבוטח, תרחיב את מסגרת החוזה ותעניק למבוטח כיסו ביטוחי שאינו זכאי לקבל על פי חוזה הביטוח" (פסקה 11). מעבר לכך שהחריג שהוצע בעניין הכשרת היישוב לא עמד במבחן ערכאת הערעור, הרי שבניגוד לטענות המבקשת, נסיבות מקרה זה שונות מהנסיבות המתקיימות בענייננו. בעניין הכשרת היישוב דובר, בין היתר, בפוליסה אשר נכתב בה אילו נזקים כולל הכיסוי הביטוחי ועלתה שאלה אם הנזק שנגרם נכלל בגדר הנזקים שפורטו בפוליסה. אין זה המצב בענייננו, בו למבקשת טענות עובדתיות שלפיהן המבוטח, בהתנהלותו, גרם לכך שלא יהיה כיסוי ביטוחי לאירוע. טענות מסוג זה יש להביא לידיעת המבוטח או הצד השלישי כדי שיוכלו להשיב להן ולהתמודד עמן, או להשתכנע בצדקתן.
בנוסף, אף אני, כבית משפט קמא, סבור, כי אין בטענת המבקשת לפיה נמנעה מלפרט מעבר לאמור במכתב הדחייה מטעמים של צנעת הפרט, כדי להצדיק את הלקוניות והעמימות של מכתב הדחייה. כפי שציין בית משפט קמא, אם אכן זה היה חששה של המבקשת, היה באפשרותה להפנות נימוקיה למבוטח עצמו.
למען הסר ספק, ועל פי המוסכם, מובהר כי אין במחיקת הסעיפים מכתב הגנתה של המבקשת כדי לשלול את טענתה בדבר תקרת הפיצוי על-פי הפוליסה."
הפסיקה באתר בית המשפט בעליון.
