מסירת פוליסה בביטוח בריאות קבוצתי

תא (ת"א) 16782-03-10‏ ‏ נועה חסיד נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

בית המשפט: השלום בתל אביב - יפו

פסק הדין ניתן ביום: 1/10/2014

על ידי כב' השופטת: לימור בן-שמן

עניינו של פסק הדין: הם יש לקבל את תביעתה של מבוטחת בפוליסת בריאות קבוצתית נגד חברת הביטוח וסוכנות הביטוח אשר לטענתה לא פנו אליה בשום דרך ולא הסבו את תשומת ליבה לסעיף המחריג את זכאותה להמשכיות הביטוח ללא תלות בהצהרת בריאות תוך 3 חודשים מיום שמלאו לה 21?

רקע: התובעת היתה מבוטחת מתוקף הביטוח של הוריה שכלל אותה בביטוח הקבוצתי ללא תמורה עד גיל 21. לטענתה של המבוטחת, חריג המשכיות הביטוח הובא לידיעתה רק בעקבות פרסום הסברים על אודות חידוש הפוליסה אצל המבטחת, במהלך חודש יולי 2007, וזאת אחרי שכבר מלאו לה 21. או אז כשפנתה התובעת למבטחת, באמצעות הוריה, היא נדרשה למלא הצהרת בריאות. ואולם לנוכח המידע הרפואי שעלה מהצהרת הבריאות של התובעת , בדבר סכרת נעורים, סירבה המבטחת לקבלה לביטוח.

בית המשפט דחה את התביעה

מתוך פסק הדין:

"חוזה לביטוח קבוצתי הוא בראש ובראשונה חוזה ביטוח. מערכת הדינים החלה עליו בנויה משני נדבכים עיקריים, דין כללי ודין מיוחד. הדין הכללי מורכב בעיקרו מחוק חוזה הביטוח ומהחוקים המשלימים אותו, דהיינו חוקי החוזים הכלליים. הדין המיוחד, החל אך ורק על הביטוח הקבוצתי, הוא דין ספציפי הנובע בעיקרו מהסדרה מיוחדת של מחוקק המשנה באמצעות תקנות או חוזים של המפקח על הביטוח (ירון אליאס, דיני ביטוח (מהדורה שנייה, כרך א') (תשס"ט-2009), בעמוד 134, להלן: אליאס).

הצדדים הישירים לחוזה הביטוח הקבוצתי הם המבטח מצד אחד ובעל הפוליסה מן הצד שני. בעל הפוליסה הוא הגורם המייצג את הקבוצה המבוטחת אל מול המבטח; הוא זה שכורת את חוזה הביטוח עם המבטח והוא מי שעל שמו רשומה הפוליסה הקבוצתית. לכאורה בעל הפוליסה הוא המבוטח לפי סעיף 1 לחוק חוזה ביטוח. בעניין זה מוסיף אליאס כי "אם אכן כך הם פני הדברים, הרי שעשויות להיות לכך השלכות מעשיות שונות, כגון שהמבטח יהיה רשאי להמציא את פוליסת הביטוח לבעל הפוליסה בלבד, הוא המבוטח, ובכך לצאת ידי חובת ההמצאה הקבועה בסעיף 5 לחוק חוזה הביטוח. נראה עם זאת כי אין להוציא מכלל אפשרות שכל אחד מחברי הקבוצה ייחשב למבוטח. למסקנה זו ניתן להגיע באמצעות פירוש הוראות הפוליסה ובהתחשב בנסיבות המקרה. מצד שני, בנסיבות מסוימות ... ראוי להעניק למייצג הקבוצה (בעל הפוליסה) כוחות שחוק חוזה הביטוח מעניק למבוטח. מכאן שאין זה רצוי לקבוע מסמרות בשאלת מעמדם של הצדדים בביטוח קבוצתי." (שם בעמוד 140 הערת שולים 39).

למקרא הוראות הפוליסה שלפניי הרי שזו מגדירה את התובעת כאחת מן המבוטחים (סעיף 2.2. להסכם). בעניין זה קבעה המפקחת על הביטוח בחוזר ביטוח 2002/3 מיום 24.3.2002 כי על מבטח בביטוח בריאות קבוצתי חלה חובה להמציא לכל יחיד מקבוצת המבוטחים סקירה של תכנית הביטוח בצמוד לטופס ההצטרפות לביטוח וכן דף פרטי ביטוח הכולל: ריכוז פרטים כלליים על הפוליסה ונספחיה וריכוז הכיסויים בפוליסה ומאפייניהם.

על סמך כל אלה טוענת התובעת כי קמה לה הזכות, כיחידה מקבוצת המבוטחים, לקבל לידיה העתק מלא של פוליסת הביטוח או למצער את מסמך הגילוי הנאות של הפוליסה. עוד נטען לעניין זה כי המצאת הפוליסה להוריה בלבד אינה מוציאה את הנתבעות ידי חובתן.

בנסיבות העניין, אין עוררין על כך שפוליסת הביטוח נמסרה להורי התובעת, אך העתק ממנה או מתמציתה לא הומצאו לתובעת. ואולם, אף אם נבחין בין התובעת לבין הוריה לצורך חובת המצאת הפוליסה, סבורני כי לא יהא בכך על מנת להקים לתובעת את מבוקשה. לגופם של דברים, אין ולא יכולה להיות מחלוקת על כך שלשון הפוליסה קובעת מפורשות כי בעליה של הזכות לממש את המשכיות הביטוח עבור מבוטח שמלאו לו 21, הוא לא המבוטח שחגג 21 אביבים, אלא הוריו אשר חברים בארגון הארצי/בעל הפוליסה. במובן הזה הרי שאין כל נפקות לשאלת בגרותה או כשירותה המשפטית של התובעת. כך, אין כל רלוונטיות לכך שמלאו לתובעת 18 שנים, וכך גם אין בעובדה שמלאו לה 21 שנים כדי לפסוח על הוראות הפוליסה המתנות את המשכיות הביטוח בפנייה למבטחת – פנייה אשר יכולה להתקבל אך ורק מצד החברים אצל בעל הפוליסה.

מכל האמור יוצא שאף לו היה נשלח לידי התובעת העתק פוליסה נפרד, בשים לב לכך שבעת הרלוונטית התובעת התגוררה עם הוריה תחת אותה קורת גג, אזי לא היה בכך על מנת למנוע את הנזק שבגינו הוגשה התובענה דנא. כאמור, שני הוריה של התובעת - אשר להם בלבד עומדת האפשרות לפנות למבטחת על מנת להמשיך את ביטוח התובעת לאחר גיל 21 - אישרו שקיבלו לידם את העתק הפוליסה המלאה במהלך חודש ינואר 2005, אך בסופו של יום לא התוודעו לתוכנה ולא פעלו על פיה.

בסיכומיו הפנה ב"כ התובעת לת"א 6181/04 יוזמה ותשואה חברה לשירות בע"מ נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (16.6.09), כביסוס לסנקציה שלפיה הפרת החובה להמציא לכל יחיד מבוטח את הפוליסה שוללת את יכולתו של המבטח להסתמך על החריגים בפוליסה. ואולם, למקרא פסק הדין עולה כי באותו מקרה נדחתה הפעלת הסנקציה המבוקשת בהתקיים אחד משלושת הסייגים שנקבעו לה בפסיקה. כאמור בפסק הדין שלושת הסייגים הם אלו: האחד, ידיעת המבוטח על אודות התנאים או החריגים לכיסוי; השני שלילת הקשר הסיבתי בין אי המצאת הפוליסה לגרימת הנזק למבוטח; והשלישי, חובתו המקבילה של המבוטח לוודא כי הפוליסה מצויה בידו ולהתריע בפני המבטח על אי קבלתה.

יישום הסייגים האמורים על ענייננו מעלה כי הן במצב שבו חלה חובת המצאה נפרדת לתובעת, והן במצב ההפוך שבו המצאת הפוליסה לחברים בבעל הפוליסה שקולה כהמצאה עבור ילדיהם המבוטחים - הרי שעניינה של התובעת עודנו נופל בגדרי הסייגים האמורים. כך, לו תידחה הטענה לחובת המצאה נפרדת לתובעת אזי ניתן לומר כי קבלת הפוליסה לידי הוריה מקימה ידיעה קונסטרוקטיבית על התנאים והחריגים המנויים בפוליסה. לחילופין, בהנחה שחלה חובת המצאה נפרדת לתובעת,  עדיין לא ניתן לקשור קשר סיבתי בין אי המצאת הפוליסה לידי התובעת לבין גרימת הנזק הנטען. כפי שצוין לעיל, הורי התובעת הודו שקיבלו לידם את הפוליסה המלאה, אך לא עמדו על תוכנה ולא פעלו על פיה אלא עד יולי 2007. אוסיף לעניין זה כי עדות הורי התובעת הותירה עליי רושם של היתממות המנסה להפחית מההשלכות הכרוכות במחדלם. כאמור, הורי התובעת הודו שלא טרחו כלל ועיקר לקרוא את הפוליסה, שלא שמו לבם להוראות סעיף ההמשכיות ושלא ממשו את הוראותיו.

באותה מידה לא נטען ולא הוכח כי התובעת או הוריה התריעו לפני המבטחת או בעל הפוליסה על כך שלא התקבלה פוליסה נפרדת עבור התובעת. לראיה, במכתב הורי התובעת למבוטחת (מסמך ג1) לא נשמעה כל טענה שלפיה לא נמסרה הפוליסה לתובעת וגם לא הועלתה כל טרוניה אחרת כלפי מי מהנתבעות.

לגופו של עניין, בהתחשב בכך שההורים הם הזכאים היחידים לעמוד על המשכיות הביטוח עבור בתם, והשניים הודו שהפוליסה הייתה בידם אך לא פעלו על פיה, הרי שאין זה מופרך להניח כי גם לו הייתה נשלחת פוליסה נוספת ונפרדת לידי התובעת לא היה בכך כדי למנוע את התרחשות הנזק. על כן אני קובעת כי אי המצאת הפוליסה לידי התובעת, בנפרד מהוריה, אינה מקימה לתובעת את הסנקציה המבוקשת.

לעניין הטענה שלפיה סעיף ההמשכיות הוא סעיף בטל בחוזה אחיד, דינה של זו אף הוא להידחות. על פי רוב, וכפי שארע גם במקרה דנן, תנאיה של ההתקשרות הקבוצתית אינם מוכתבים מראש על ידי המבטח, אלא הם פרי משא ומתן קונקרטי בין מייצג הקבוצה (בעל הפוליסה) לבין המבטח. מכאן שבמקרה הרגיל, חוק החוזים האחידים אינו חל על הפוליסה הקבוצתית (אליאס, בעמוד 135). וכך, גם במקרה שלפניי. לטעמי, הפעילות המתוארת בתצהירו של דוידוב מהווה משא ומתן לכל דבר ועניין, וכך גם עדותו על ישיבות עם המבטחת ועם היועצת המשפטית של הבנק בניסיון לקבל פוליסה שהיא דומה ככל האפשר למובטח (עמוד 40 ש' 9, עמוד 41 ש' 2-3, ש' 11).  אשר על כן אני קובעת כי הפוליסה דנן אינה מהווה חוזה אחיד ודוחה את הטענה לבטלות סעיף ההמשכיות.

בנוסף אני דוחה אף את הטענה בדבר חובת ההודעה המקדימה למבוטח בטרם ביטול הפוליסה. זאת שכן בענייננו לא מדובר בפוליסה שבוטלה אלא בפוליסה שפקעה בהתאם לתקופות הביטוח המנויות בה, אחת מהן היא עם הגיע התובעת לגיל 21. אשר על כן אינני רואה להידרש אף לטענה מכוח סעיף 10 לחוק חוזה הביטוח.

באשר לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח בריאות קבוצתי) התשס"ט-2009, ייאמר על אתר כי תחולתן של תקנות אלה היא מיום 17.9.09 בלבד. אמנם, בין היתר, תקנות אלו עיגנו בתקנה 7(ב) גם את חובתו של המבטח להודיע למשלם דמי הביטוח על מועד גבייה עתידי, במהלך שלושת החודשים שקדמו למועד הגבייה (להמחשה, במהלך שלושת החודשים שקדמו למלאת 21 שנים לילד המבוטח- הערה שלי, ל"ב). ואולם, תקנה זו ושכנותיה לא באו לעולם אלא לאחר שעילת התביעה דנא התגבשה ועל כן אין בידי להחילן רטרואקטיבית. אשר על כן אני דוחה כל טענה מכוח תקנות אלה. כמו כן אינני נדרשת גם לטענות מכוח תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (ביטוח חיים קבוצתי), תשנ"ג-1993 היות שתקנות אלה אינן חלות על ביטוחי בריאות ועל כן אינן רלבנטיות לבירור תובענה זו.

באשר לטענת התביעה שלפיה המבטחת הפרה את חובתה להבליט את סעיף המשכיות הביטוח בהגיע הילד לגיל 21, אביא תחילה את סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח בנוסחו המלא. סעיף זה קובע לעניין "החובה להבליט הגבלות" כי:

"תנאי או סייג לחבות המבטח או להיקפה יפורטו בפוליסה בסמוך לנושא שהם נוגעים לו, או יצוינו בה בהבלטה מיוחדת; תנאי או סייג שלא נתקיימה בהם הוראה זו, אין המבטח זכאי להסתמך עליהם".

בעניין זה מקובלת עליי טענת הנתבעות כי סעיף המשכיות הביטוח לאחר גיל 21 אינו תנאי או סייג לחבות המבטחת. רשימת התנאים והסייגים לחבות המבטחת האמורה נמנתה בסעיפים 19 ו-20 למסמך הגילוי הנאות, ולא בכדי נעדר מאותה רשימה סעיף המשכיות הביטוח לאחר גיל 21. זאת, שכן סעיף ההמשכיות אינו מפחית מחבותה של המבטחת להעמיד את חבילת הכיסוי המוסכמת בפוליסה למשך התקופה המוסכמת, אלא אך מתווה את האופן שבו יוכל ילד המבוטח בפוליסה להמשיך בביטוחו לאחר גיל 21. לצורכי השוואה, אפנה להחרגה בגין מצב רפואי קודם ולסייג בדמות תקופת אכשרה (סעיפים 6 ו- 18 להסכם הביטוח) אשר מסייגים את חבות המבוטחת בלשון שאינה משתמעת לשתי פנים. אשר על כן אני דוחה אף את טענה זו של התובעת.

בסיכומו של דבר, לא שוכנעתי כי הנתבעות הפרו את הוראות החקיקה לרבות חקיקת המשנה אשר היו בתוקף בעת הרלוונטית. כאמור, הורי התובעת קיבלו מידע מדויק וספציפי על עצם הביטוח והיקפו – הכול, כמפורט בפוליסה אשר נמסרה לידיהם. בסיכומי התשובה לא מצאתי כל מענה לטענת הנתבעות על כך שכל ההוראות אשר נקבעו בחוזרי הפיקוח מולאו על ידן. בסופו של יום, על אף תרעומת הורי התובעת, ב"כ התובעת לא הצביע על  הוראה בחוזרי הפיקוח, המקימה חיובים נוספים החלים על מי מהנתבעות בביטוח בריאות קבוצתי, כדוגמת משלוח תזכורות או על אופן נפרד ושונה שבו יש להציג את סעיף ההמשכיות בפוליסה.

מכל האמור לעיל, ומיתר נימוקי ב"כ הנתבעות, אני מורה על דחיית התביעה."