תא (ת"א) 9184-09-12 אלה מורד נ' כלל חברה לביטוח בע"מ
בית המשפט: השלום בתל אביב - יפו
פסק הדין ניתן ביום: 21/2/2015
על ידי כב' השופט: מנחם (מריו) קליין
עניינו של פסק הדין:
בית המשפט קיבל את התביעה באופן חלקי וקבע, כי המבוטחת לא הפרה את חובת הגילוי כנטען ע"י חברת הביטוח אולם חתימתה על הסכמה לקבלת פיצוי מופחת מחייבת אותה בנסיבות המקרה, חברת הביטוח תשלם למבוטחת תגמולים בגין אי הכושר עד ליום מתן פסק הדין. עוד נקבע, כי סוכנות הביטוח לא פעלה ברשלנות.
מתוך פסק הדין:
"מטיעוניי הצדדים עולה אפוא כי ניתן להעמיד את פלוגתאותיהם על שלוש נקודות מרכזיות וכדלהלן:
דחיית התביעה בגין אי גילוי
...
התביעה טענה כי בהתאם למכתב הדחייה אי הגילוי הנטען התבסס על בדיקת CTמוח שערכה התובעת ב 03.09 במסגרתה נתגלתה למנינגיומה מוחית, והתובעת הופנתה לבדיקת MRI, נטען כי מאחר ואי הכושר לו טענה התובעת הינו מחמת הפגיעה בע"ש המותני הרי שאין קשר סיבתי בין אי הגילוי הנטען למקרה הביטוחי.
באשר לדרישת "כוונת המרמה" עולה מלשון הסעיף כי לא כל אי גילוי – ובכלל זה אף אי גילוי מהותי - עולה הוא כדי "כוונת מרמה". בע"א 282/89 שמואל רוטנברג נ' כלל חברה לביטוח בע"מ, פ''ד מו(2) 339, נפסק כי יסוד "כוונת המרמה" הינו יסוד סובייקטיבי התלוי בכוונתו הפנימית של המבוטח. על הטוען את קיומה של כוונת המרמה להוכיח כי באופן סובייקטיבי המבוטח ידע על מהותיות המידע שברשותו וכיוון לרמות את המבטחת במסגרת הצהרת הבריאות. למותר לציין כי דרישה זו הינה מחמירה עם הטוען לקיומה של כוונת מרמה, וטענה זו שמורה למקרים מיוחדים מהם עולה כוונה ברורה לרמאות, עד שהיו שראו בה מעין "אות מתה" (ראו ראו: ד. שוורץ "דיני ביטוח – תהליכים ומגמות" ספר השנה של המשפט בישראל, תשנ"ו – 1997, 31; ד' שוורץ ר' שלינגר "פרשנות חוזה הביטוח: פרשנות נגד המנסח ומבחן הציפיות הסבירות של המבוטח" קרית המשפט ג' (תשס"ג) 345.), בענייננו אני סבור כי הנתבעת לא עמדה בנטל זה ולא הוכחה כוונת מרמה מטעם התובעת.
באשר לטענת הנתבעת כי אף מבטחת סבירה לא הייתה מקבלת את הנתבעת בהתאם למצבה הרפואי, סבורני כי דין טענה זו להידחות.
אף המומחה מטעם הנתבעת פרופ' קרסיק לא קבע באופן ברור כי ממצא ההמנינגיומה היה שולל בוודאות את קבלתה של התובעת לכיסוי הביטוחי. לאור מצבה של התובעת ניכר כי קביעת הנתבעת שלא ניתן לבטח את התובעת בשום פנים בגין ממצא זה הינה מרחיקת לכת. בכהאי גוונא היה מצופה כי הנתבעת תציג את ספרי החתמות עליהם הסתמכה בקביעתה כי לא ניתן בשום פנים לבטח מי שנתגלתה אצלו המנינגיומה, אולם הנתבעת לא הציגה ספרי חיתום כאמור. הנתבעת הסתפקה בהצגת טבלה אשר נטען כי נלקחה מתוך ספרי חיתום של מבטחת המשנה. סבורני כי אין בכך די, במקום בו מתעוררת שאלת החיתום באופן ברור היה על הנתבעת להציג כל מסמך רלוונטי אשר יכול להצביע על חומרת מימצא ההמנינגיומה מבחינה חיתומית, ומשלא המציאה הנתבעת ספרי חיתום המוכיחים את טענתה לסירוב מוחלט יש בכך לגרוע מחוזק נכונות טענותיה, כמי שלא הביא ראייה לבית המשפט שיכולה היתה לתמוך בגירסתו.
חו"ד של ד"ר פרישמן מקובלת עליי והתוצאה הראויה היא כי מימצא ההמנינגיומה היה דורש לכול היותר החרגה ביטוחית או לחילופין תוספת בשיעור הפרמיה.
....
המורם מן האמור עד כה כי חרף העובדה שהתובעת נמנעה מלגלות את הליקויים שאוזכרו, הרי שלא היה בכך כדי להחיל את הסנקציה המצויה בס' 7 המאפשרת למבטח להיות "פטור כליל" מכל חבות ביטוחית כלפי התובעת.
תוקף חתימתה של התובעת על שינוי החיתום
התביעה טענה כי אין תוקף לחתימת התובעת על מכתב הדחייה אשר הציב בפניה את הברירה לשינוי החיתום או לשלילת קבלת כל גמלה.
נטען כי התובעת הייתה שרויה במצוקה נפשית במועד החתימה העולה כדי "עושק" ומשכך דין ההסכם להיבטל.
עוד נטען לפגם נוסף לפיו התובעת הוטעתה בכך שסברה כי חתימתה איננה סותמת את הגולל להמשכות הליכים נוספים נגד המבטחת, וזאת הן לאור המצג שהוצג לה ע"י הנתבעת 2 והן לנוכח האמור במכתה הדחייה כי לאחר החתימה "נוכל להמשיך טיפולנו בתביעתך הנוכחית" (ס' 114, 115 לסיכומי התביעה).
מן האמור עולה אפוא כי התובעת הייתה מודעת למשמעות האופרטיבית של השינוי בתנאי החיתום והבינה כי חלף הפוליסה שרכשה אשר ציינה תגמול חודשי ע"ס 11,733 ₪, תקבל תמלוגים חודשיים בסך 1,300 ₪, מאחר וכך הנתבעת לא חתמה לאלתר על השינוי וניסתה להשיג על עמדתה של הנתבעת באמצעות מכתב תגובה. מכאן שלא ניתן להסיק כי היעדר ידיעת קיומו של פרט מפרטי ההסכם הוא שהביא את התובעת לחתום עליו בסופו של יום, נראה כי "טעות בכדאיות העסקה" היא שהובילה את התובעת לחתום על ההסכם, וכידוע טעות מסוג זה אינה מזכה בביטול ההסכם.
"מי שהתקשר בחוזה עקב ניצול שניצל הצד השני או אחר מטעמו את מצוקת המתקשר, חולשתו השכלית או הגופנית או חוסר נסיונו, ותנאי החוזה גרועים במידה בלתי סבירה מן המקובל, רשאי לבטל את החוזה."
הפסיקה דרשה את קיומם של שלושת הרכיבים הנזכרים בסעיף על מנת לגבש את עילת העושק: הראשון עניינו במצבו של העשוק, השני בהתנהגותו של העושק והשלישי יסודו בהיות החוזה גרוע במידה בלתי סבירה מהמקובל.
התובעת לא הרימה את הנטל המוטל על כתפי מבקש ביטול ההסכם בגין פגמים בכריתתו ולא הוכיחה כי אכן הייתה שרויה במצב מצוקה בהתאם לדרישת הסעיף כנזכר. למעלה מן הצורך אציין כי לאור עדויות גב' ויצמן ומר שינהאוט אשר היו אמינים בעניי, ואשר שימשו כשלוחי הנתבעת, הוכח כי הם פעלו להביא לידיעת התובעת את המצב העובדתי ואף המליצו לה על דרכי פעולה חלופיות על מנת לממש את זכויותיה.
אובדן כושר עבודה
מן האמור עולה כי לאחר שחתמה התובעת על שינוי תנאי החיתום הרי שמעתה תנאי החיתום הנוכחים הינם בכפוף למוסכם במכתב הדחייה.
שוכנעתי כי עיסוק התובעת כתועמלנית כרוך בנסיעות ממושכות וכן בפירוק והרכבת ציוד כפי שפירטה התובעת, הדרישות בדבר הנסיעות הארוכות ונשיאת כיבוד, מקרן, וכרזות, מתיישבות היטב עם אופי וטיב תפקידו של תועמלן.
משכך עמדתו של ד"ר קליגלמן מטעם הנתבעת אשר קבע כי "הנני סבור כי גב' מורד מוגבלת מעבודה הכרוכה בישיבה ממושכת או הרמת משאות כבדים" מחזקת את עמדת התביעה כי ההגבלה בע"ש המותני כתוצאה מהת"ד אכן הגבילה אותה למעשה מלהמשיך בעיסוקה.
קביעתו זו מתיישבת אף עם קביעתה של ד"ר שטרמן וד"ר בורינסקי, בקשר לכך כי התובעת מתקשה בביצוע פעולות הכרוכות בישיבה ועמידה ממושכות.
בקשה לצו הצהרתי לעתיד לבוא
ב"כ התובעת עתר בנוסף לסעד של קבלת פיצוי כספי גם לסעד הצהרתי כי התובעת מצויה באובדן כושר עבודה ועל הנתבעת לשלם לה תגמולים לעתיד עד לתום תקופת הביטוח (סעיף 70 לכתב התביעה וסעיף 120 לסיכומים).
מאידך טען ב"כ הנתבעת כי תגמולים בגין אובדן כושר תעסוקתי הינם כפופים לבדיקתה המחודשת של המבוטחת מידי פעם על מנת לוודא כי התובעת לא יצאה מכלל אי הכושר ושוב איננה זכאית לתגמולים בהתאם לכללי הפוליסה, משכך סעד הצהרתי כמבוקש איננו מתיישב עם תנאי הפוליסה והינו סעד תיאורטי בלבד.
בעניין זה, מקובלת עליי עמדתו של ב"כ הנתבעת כי תגמולי פוליסת אובדן כושר תעסוקתי הינן עיתיים וכפופים לבדיקה מתחדשת של התובעת על מנת לבחון אם מצבה עודנו מזכה אותה בתגמולים המוסכמים, או שמא השתפר מצבה ושוב אינה עונה על הקריטריונים אותם דורשת הפוליסה.
משכך ומאחר והתגמולים בגין אובדן הכושר הינם צופים את פני העתיד, ואין בית המשפט יודע מה ילד יום, הרי שבסמכותו של בית המשפט לפסוק עד למועד מתן פסק הדין בבחינת "אין לדיין אלא מה שעיניו רואות". אשר על כן אני פוסק כי הנתבעת תשלים את התגמולים אשר להם הייתה זכאית התובעת בהתאם לתנאי החיתום כפי שחתמה התובעת על מכתב הדחייה, בתוספת ריבית והצמדה כחוק מאמצע התקופה שבין 01.01.12 ועד למועד מתן פסק הדין.
אחריות סוכנות הביטוח
התביעה טענה כי התנהגות הנתבעת 2 גרמה לה להניח כי אין חתימתה סוף פסוק באשר לעילת תביעתה של התובעת כנגד הנתבעת 1, כך מתצהיר התובעת עולה כי מדברי נציגי הנתבעת 2 עלה כי ניתן יהיה לשוב ולפתוח בהליכים משפטיים כנגד הנתבעת 1 למרות החתימה על ההסכם.
מנגד טען ב"כ הנתבעות כי מתדפיסי הדוא"ל וכן מעדויות גב' ויצמן ומר שינהאוט עולה כי פרשו בפניה את העובדות לאשורן ואף ייעצו לתובעת לקבל יעוץ משפטי בטרם תחתום על השינוי.
לדידי לא מצאתי כל פגם בהתנהלות נציגי הנתבעת 2, ראשית אציין כי טענות התובעת הינן חלופיות כך בס' 46 לתצהיר עדותה מלינה התובעת כי: "הגבי אילנה וייצמן משתמשת במייל במילים בלשון עבר כגון "בוטלה" ו "נשאר פיצוי מוקטן'' מהן יכולתי להבין כי בשלב זה כבר נחרץ הגורל והמדובר כרגע בעובדה מוגמרת, וזאת עוד בטרם חתמתי על אישור שינוי תנאי החיתום" משמע שהמצג שהוצג בפני התובעת הינו כי מדובר במעשה עשוי שלא ניתן לשנותו, בעוד בס' 56 לתצהיר טוענת התובעת כי: "מהביטוי "נוכל להמשיך טיפולנו בתביעתה הנוכחית" הבנתי שעם החתימה על תנאי החיתום החדשים לא נסתם הגולל על אפשרותי לטעון כנגד חברת כלל בניסיון להוכיח אותה על טעותה או על אי דיוקה." היינו כי המצג שהוצג בפניה הינו כי תוכל התובעת לשוב ולערער על קביעתה של הנתבעת אף אם תחתום על המסמך.
התובעת לא הרימה את הנטל הדרוש באשר לעילת מצג שווא רשלני. לא הוכח כי הנתבעת 2 פעלה באופן החורג מסטנדרט פעולה של סוכנות ביטוח סבירה באותן נסיבות העניין, כפי שציינתי לעיל הוכח כי גב' ויצמן הביאה לידיעתה של התובעת את המשמעות הכלכלית בחתימתה על ההסכם, כן הוכח כי המליצה בפניה לפנות לקבלת ייעוץ משפטי טרם החתימה, הנתבעת השתהתה תקופה של מספר חודשים על מנת לשקול את צעדיה כאשר הוכח כי בתקופה זו אף קיבלה ייעוץ משפטי באשר לאופן פעולתה. משכך אינני סבור כי היה במעשה או במחדל הנתבעת 2 כדי להוות מצג רשלני אשר לו קשר סיבתי עם החלטת התובעת לחתום על תנאי השינוי במסגרת מכתב הדחייה.
לא אוכל לסיים חלק זה של פסק הדין מבלי להעלות עלי כתב תופעה שהפכה לנפוצה לאחרונה במחוזותינו: צירוף סוכן הביטוח כנתבע נוסף כל העת שחברת הביטוח דוחה תביעת מבוטח בגין תגמולי ביטוח בעניין פוליסת אובדן כושר עבודה. סבורני שתופעה זו הרסנית למארג היחסים העדין שבמשולש חברת ביטוח – מבוטח – סוכן ביטוח. הפיכתו של סוכן ביטוח למעין "מבטח משנה" ממנו ניתן יהיה לגבות את תגמולי הביטוח כל העת תגרום בסופו של דבר לתופעת ה"ביטוחיות המתגוננת" דוגמת ה"רפואה המתגוננת" וה"שפיטה המתגוננת" עליהן עמדתי בעבר כתופעות שליליות בעלות מטען של סיכון רב לנזק מצרפי לחברה. בין היתר סוכני הביטוח יחשבו פעמיים ושלוש לפני שיוציאו כל מייל ללקוח או לחברת הביטוח תחת להילחם על מימוש זכויות הלקוח ללא מורא, ימדדו כל מילה הנאמרת לאחר שחברת ביטוח סירבה להיענות לדרישת המבוטח בזכוכית מגדלת ויחששו לשרת את הלקוח מול חברת הביטוח כל העת שעננת תביעה אישית תסובב מעל ראשם.
יתירה מזו, לעיתים לא נדירות מחייבים בתי המשפט את חברות הביטוח לקיים את ההבטחות שניתנו על ידי הסוכנים מטעמם שנעשו לפני כריתת חוזה הביטוח. חיוב אישי של הסוכן פותח פחת לחברת הביטוח להתחמק מחיובים מהסוג הנ"ל ויוצר מצב ש"החולייה החלשה" נושא בנזק, דבר שאינו מתקבל על הדעת.
עם זאת, מודע אני לפסק דין מנחה שניתן לאחרונה בתיק ע"א (ת"א) 10476-05-13 גבאי אבי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ ואח' מפי כב' השופטת רות לבהר-שרון בערעור על פסק דיני בת"א (ת"א) 20595-09-09 גבאי אבי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ ואח' בו בית המשפט המחוזי הרחיב - בניגוד לדעתי - את העילות שבגינם ניתן לחייב אישית סוכן ביטוח על אי קבלת תגמולי ביטוח מחברת הביטוח תוך הפיכתו של סוכן הביטוח למעין "יועץ משפטי לענייני ביטוח" (על אף האיסור שבכך לפי סעיף 20 לחוק לשכת עורכי הדין, תשכ"א – 1961). עם זאת, סבורני שגם עם ההרחבה הנ"ל, המקרה שבפני אינו יכול להיכלל כמקרים בו ניתן לחייב סוכנות ביטוח בחיוב אישי מצד מבוטח.
סוף דבר
הוכח כי מצבה הרפואי של התובעת לא היה בו כדי להצדיק "פטור כליל" מכל תגמול ביטוחי חרף אי הגילוי בדבר הליקויים הבריאותיים עליהם לא הצהירה התובעת בתצהיר שאלון הבריאות, אולם יחד עם זאת קבעתי כי לא נפלו בחתימתה על הסכם שינוי החיתום פגמים המצדיקים את ביטול ההסכם בין הצדדים.
באשר לאובדן כושר תעסוקתי קבעתי כי מצבה הרפואי כפי שהשתקף מבין חוו"ד שצורפו לתביעה אכן איננו מאפשר לתובעת בשלב זה לשוב לעיסוקה כתועמלנית רפואית, ומשכך על הנתבעת לשלם את תגמולי הפוליסה שמספרה 8334218 בהתאם לתנאי החיתום עליהם הסכימו הצדדים, בתוספת ריבית והצמדה כחוק מאמצע התקופה שבין 01.01.12 ועד למועד מתן פסק הדין.
מאידך, דחיתי את הדרישה למתן פסק דין הצהרתי הצופה פני עתיד.
כמו כן דחיתי את התביעה האישית כנגד סוכנות הביטוח, תוך ציון העובדה שהרחבת אחריותם של סוכני ביטוח במקרים בהם חברת הביטוח מסרבת לשלם תגמולי ביטוח תוכל להביא לתופעה מסוכנת ושלילית של "ביטוחיות מתגוננת". "
