תק (י-ם) 4354-07-14 ישעיהו שי נ' הפניקס ביטוח
בית המשפט: תביעות קטנות בירושלים
פסק הדין ניתן ביום: 5/3/2015
על ידי כב' הרשם הבכיר: אופיר יחזקאל
עניינו של פסק הדין: האם יש לקבל את תביעתו של מבוטח להמשך ביטוח לפי פוליסת ביטוח בריאות וסיעוד קבוצתי שהיתה בתוקף במשך שנה אחת בלבד, אולם חברת הביטוח המשיכה מתוך טעות לגבות את הפרמיה המוזלת מהמבוטח במשך השנים שבין 1998 עד 2013?
רקע: המבוטח קיבל בינתיים תגמולי ביטוח בשל תביעות שהגיש לפי הפוליסה וחברת הביטוח ויתרה על גביית הפרש הפרמיה בגין כל השנים שבהן המבוטח שילם את הפרמיה המוזלת בשל טעות של חברת הביטוח. חברת הביטוח הציעה למבוטח להמשיך בביטוח באותם תנאים אך לפי הפרמיה שהיתה גובה ממנו במועד שבו הסתיים הביטוח הקבוצתי.
בית המשפט דחה את תביעתו של המבוטח
מתוך פסק הדין:
" לאחר שעיינתי בחומר הרלבנטי ושקלתי את טענות הצדדים, הגעתי למסקנה כי דין התביעה להידחות.
בית משפט זה אינו מוסמך להורות לנתבעת לבטח את התובע בתנאים כאלה ואחרים (סעד שנתבקש על ידו כסעד חלופי לסעד של תשלום הפיצוי האמור). כמו כן, מקובלת עלי טענת הנתבעת, כי תוקפה של פוליסת הביטוח הקבוצתי פג עם תום תקופת הביטוח, כפי שהוגדרה באופן ברור בפוליסה, וכי סעיף 9.2 לפוליסה מתייחס למצב שבו מוארך תוקף הפוליסה על ידי בעל הפוליסה (מה שככל הנראה לא נעשה במקרה הנוכחי) – ואז רשאים מבוטחים המעוניינים בכך לשלם את הפרמיות ישירות לחברה.
נוכח האמור לעיל, אין מקום לחייב את הנתבעת להמשיך את הכיסוי הביטוחי של התובע באותם תנאים שהוענקו לו בעבר (סעד שבית משפט זה גם אינו מוסמך כאמור ליתן), או לפסוק פיצוי לתובע כמבוקש על ידו (פיצוי המשקף את ההפרש בין עלות הכיסוי הביטוחי כיום לבין עלותו המסובסדת).
אכן, הנתבעת גבתה מהתובע במשך שנים פרמיות בגין הפוליסה ואף העניקה לו כיסוי ביטוחי וראתה בו בעל הפוליסה, כך שניתן היה לטעון כי למעשה הסכימה, הסכמה המחייבת אותה, להארכת הפוליסה בכל הנוגע לתובע (כאשר לכל הפחות בנוגע לפוליסת ביטוח סיעודי גישת המפקח על הביטוח היא כי מדובר במוצר שבמסגרתו מסופק כיסוי ביטוחי לכל אורך חיי המבוטח).
ואולם, בכך אין כדי לשנות מהמסקנה האמורה.
ודוק, הואיל ותוקף הפוליסה הוארך על ידי הנתבעת (בכל הנוגע לתובע), בתנאים האמורים, כתוצאה מטעות, פרשנות סבירה של אותה הסכמה, גם אם היא כוללת התחייבות לרצף ביטוחי, ואינה מאפשרת לנתבעת לבטל באופן חד צדדי את הכיסוי הביטוחי המוענק לתובע, אינה כוללת הסכמה להארכת תוקף הפוליסה, מעתה ועד עולם, בתנאים המסובסדים – תנאים שאינם נהוגים אצל הנתבעת (ולעניין זה ר' הוראות חוזר המפקח על הביטוח 2012-01-01 בנוגע לעריכת תכנית לביטוח סיעודי, שצורף כנספח 4 לכתב ההגנה; ובפרט סעיף 15(א)(2) המתייחס לשיעור דמי הביטוח המותרים לגבייה ממבוטח בביטוח סיעודי בעקבות מעבר מביטוח קבוצתי לביטוח פרטי).
בכך אין כדי לומר, כי הנתבעת רשאית כיום לקבוע באופן חד צדדי וללא כל מגבלה את גובה הפרמיות, ולבטל את הכיסוי הביטוחי ככל שהתובע מסרב לשלם פרמיות בשיעור שנקבע על ידה. הואיל ואין חולק כי הנתבעת היא שטעתה בכך שהמשיכה להעניק לתובע כיסוי ביטוחי בהתאם לפוליסה, זכאי התובע לעמוד כיום במקום שבו היה עומד אלמלא הטעות, ועל גובה הפרמיות לשקף עקרון זה.
ואולם, התובע לא הרים את הנטל להראות כי אלמלא הטעות האמורה היה מצבו כיום טוב יותר ביחס למצב שבו מוכנה הנתבעת להעמידו כעת.
הנתבעת הסכימה, כאמור, להעניק לתובע כיסוי ביטוחי דומה לזה שממנו נהנה בעבר, ורצף ביטוחי, ולקבוע את גובה הפרמיות בהתאם לפרמיות שהיו נהוגות אצלה (למבוטח פרטי) בשנת 1998 (דבר שגם עולה בקנה אחד עם הוראות המפקח על הביטוח האמורות). לעניין זה יצוין, כי התובע לא חלק על כך שהתנאים שהוצעו לו על די הנתבעת אכן משקפים את שיעור הפרמיות שהיה נהוג באותה עת אצל הנתבעת.
בכך למעשה משווה הנתבעת את מצבו של התובע למצב שבו היה עומד אמלא הטעות, קרי, למצב שבו הייתה הנתבעת מפנימה, כבר כעבור שנה, כי הביטוח הקבוצתי לא חודש, ומציעה לתובע לרכוש אצלה ביטוח באופן פרטי, בתנאים שהיו נהוגים אצלה אז.
אמנם, אין לשלול, כי התובע, שהצטייר כאדם היודע לעמוד על זכויותיו, יכול היה להשיג באותה עת, באמצעות ניהול משא ומתן, או בדרך אחרת, תנאים טובים יותר מהתנאים הרגילים שהיו נהוגים אצל הנתבעת. ואולם, ראשית, מדובר באפשרות תיאורטית שלא הוכחה. ושנית, התובע נהנה במשך מספר שנים לא מבוטל מכיסוי ביטוחי מסובסד, שממנו לא היה נהנה אלמלא הטעות, דבר שגם אותו יש להביאו בחשבון לעניין זה.
בנסיבות אלה, לא הוכח כי הטעות הרעה את מצבו של התובע ביחס למצב שבו מוכנה הנתבעת להעמידו כיום.
נוכח האמור לעיל, דין התביעה להידחות.
בשולי הדברים יצוין, כי הנתבעת העלתה גם טענת התיישנות. בשים לב לתוצאה שאליה הגעתי, מתייתר הצורך לדון בטענה זו. ואולם, לו היה צורך לדון בכך – הייתה הטענה נדחית, שכן את תקופת ההתיישנות יש למנות במקרה הנוכחי רק מהשלב שבו יידעה הנתבעת את התובע בדבר קיומה של הטעות האמורה.
התביעה, כאמור, נדחית."
