תק (י-ם) 28109-10-14 פלוני נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ
בית המשפט: לתביעות קטנות בירושלים
פסק הדין ניתן ביום: 22/3/2015
על ידי כב' הרשמת הבכירה: סיגל אלבו
עניינו של פסק הדין: האם ביטוח הבריאות של המבוטח מכסה הוצאות ניתוח להסרת עודפי עור, בעקבות הליך הרזיה?
רקע: חברת הביטוח סירבה לשאת בתשלום עלות הניתוח בטענה כי מדובר בניתוח אסתטי, בשל מצב רפואי קודם אשר היה קיים אצל המבוטח ואירע במהלך השנה הראשונה להצטרפותו לביטוח.
בית המשפט דחה את התביעה
מתוך פסק הדין:
"השאלות שבמחלוקת בין הצדדים הן: האם הניתוח שעבר התובע נדרש בשל נסיבות שאירעו קודם רכישת פוליסת הביטוח והאם מדובר בניתוח שנדרש בשל סיבות אסתטיות.
כאמור, התובע טוען כי האימון הגופני שעבר ואשר הביא לירידה באחוזי השומן הוא שהביא לצורך בניתוח הסרת עודפי עור, לא ניתוח השרוול שגרם לירידה במשקל, אך לא לירידה בעודפי השומן. כמו כן, טוען התובע כי הצורך לעריכת הניתוח הינו רפואי ולא אסתטי.
...
ממסמכים אלה עולות שתי מסקנות: האחת, ירידת התובע במשקל לאחר הניתוח הבריאטרי שעבר היא שגרמה לעודפי עור בגופו ולצורך בניתוח להסרת עודפי עור. השנייה, לא נאמר במסמכים אלה כי קיים צורך רפואי בניתוח, ומהמסמך מיום 10.2.14 עולה כי עודפי העור בגופו של התובע גרמו לו לתסכול ולבושה, ומכאן רצונו בביצוע ניתוח זה.
בעניין זה איני מקבלת את טענת התובע, כי הצורך בניתוח להסרת עודפי עור נגרם בשל האימון והמשטר התזונתי שהחל בחודש נובמבר 2013, היינו לאחר רכישת הפוליסה. ראשית, הדבר אינו עולה בקנה אחד עם המסמכים הרפואיים לפיהם הצורך בניתוח נוצר בעקבות הניתוח הבריאטרי שעבר התובע והעובדה שירד 50 ק"ג במשקל, מה שגרם להיווצרות עודפי עור בגופו של התובע. אף מדו"ח האימון שצירף התובע, לגבי תוכנית האימון שהחל ביום 13.11.13 עולה כי בעקבות אימון זה לא נגרמה ירידה במשקל של התובע כי אם ירידה באחוזי השומן בלבד. המסקנה ההגיונית המתבקשת מכך כי הירידה הניכרת של התובע במשקל היא שגרמה לצורך בניתוח בהסרת עודפי העור מגופו, ועל כן אין כיסוי ביטוחי לניתוח זה במסגרת הפוליסה.
הואיל וירידת התובע במשקל בעקבות הניתוח הבריאטרי שעבר היא שגרמה לעודפי העור בגופו, הרי שמדובר בנסיבות שנוצרו טרם רכישת פוליסת הביטוח בחודש יולי 2013, ועל כן בשנה הראשונה לרכישת הפוליסה אין כיסוי ביטוחי לניתוח הנובע ממצב רפואי, שהיה קיים אצל המבוטח עובר לרכישת הפוליסה.
ואולם גם אם הייתי מקבלת את טענת התובע כי האימון הגופני שביצע ולא ניתוח השרוול הוא שגרם לירידה במשקל, הרי שמהמסמכים שצירף התובע, עולה כי הצורך בניתוח אינו רפואי, כי אם אסתטי בלבד. כך בדו"ח סיכום הביקור אצל פסיכיאטר צוין, כי התובע סובל מתסכול ובושה בשל עודפי העור שבגופו. ברור כי תחושת הבושה של התובע מקורה בטעמים אסתטיים, ולא צוין כי התובע בסיכום הביקור כי התובע סובל ממחלה נפשית בשל עודפי העור שבגופו ואף לא ניתן לומר כי תחושת תסכול ובושה הם בגדר מחלת נפש. כך גם לא הוכח צורך רפואי - גופני בקיומו של הניתוח. בנסיבות אלה, אני קובעת כי מדובר בניתוח הדרוש לצורך אסתטי, אשר אינו מכוסה על-פי תנאי הפוליסה.
לאור האמור, אני קובעת כי אין כיסוי ביטוחי ואין לחייב את הנתבעת לשאת בעלות תשלום הניתוח. לפיכך, אני דוחה את התביעה. לפנים משורת הדין, איני עושה צו להוצאות."
