פסיקה: האם המבטח או הסוכן אחראים לפיצוי נזקי קרה מעבר למגבלה בפוליסה?

תא (פ"ת) 964-10-08‏ ‏ בן ציון פולד נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

בית המשפט: השלום בפתח תקווה

פסק הדין ניתן ביום: 22/5/2015

על ידי כב' השופט: נחום שטרנליכט

עניינו של פסק הדין: האם יש לחייב את חברת הביטוח או את סוכני הביטוח לפצות את המבוטח, בעל משתלה בגין נזקי קרה בסכום העולה על גבול האחריות בפוליסה לנזקי קרה?

רקע: המבוטח טרם קיבל את הפוליסה לשנה הנוכחית לפני קרות מקרה הביטוח אולם גבול האחריות לנזקי קרה היה קיים בפוליסות שהוצאו למבוטח במהלך כל בשנים הקודמות לנזק והמבוטח מעולם לא גילה עניין בגבול האחריות לנזקי קרה.

בית המשפט דחה את התביעה

מתוך פסק הדין:

"אין מחלוקת בין הצדדים, כי בפוליסה נקבעה תקרת לפיצוי בגין נזקי קָרָה, וזו הועמדה על סך של 75,000 $. השאלה הטעונה הכרעה היא, האם הנתבעים או מי מהם חייבים לשפות התובעים בסכום גבוה יותר בגין נזקי הקָרָה, שמהם סבלו?

...

לא נטען על ידי התובעים, כי לקראת חידוש הפוליסה עובר לארוע הביטוחי ביקשו התובעים או מי מהם להרחיב את הכיסוי הביטוחי בגין נזקי קָרָה מעבר להגבלה, שהופיע בפוליסות בשנים שקדמו לאירוע הביטוחי.

...

הוכחה עוד יותר ניצחת לכך שהתובעים הסכימו לאותו הגבלת כיסוי בגין נזקי קָרָה, או למצער, לא גילו כל עניין בקיומה של הגבלה זו ולא התנגדו לה ניתן למצוא בעובדה, שגם לאחר קרות המקרה הביטוחי, ולאחר שהתובעים התוודעו – גם לשיטתם – לקיומה של הגבלת כיסוי זו, לא דאגו לביטוח חדש למשתלה, שלא יכלול את אותה הגבלה, כפי שאישר התובע 1 עצמו בעדותו בפני (עמ' 20 לפרוטוקול, שורות 19-20).

בע"א 682/82, בן אריה נ' סהר חברה לביטוח בע"מ, פד"י לז(3)589, נידון מקרה של מבוטח, שבפוליסה שנשלחה אליו היתה הגבלה, ולפיה אין הפוליסה מכסה נזקים בגין שבירת רגל. המערער לא עיין בפוליסה. לאחר מכן נשברו רגלו של המבוטח. בית משפט השלום קיבל את תביעתו של המבוטח, וחייב את חברת הביטוח בתשלום תגמולי הביטוח. ערעור, שהגישה המבטחת, התקבל לנוכח סעיף הפטור שבפוליסה. על פסק דין זה ניתנה למבוטח רשות לערער לבית המשפט העליון. בית המשפט העליון בפסק דינו כתב (עמ' 599):

"ואולם, מכל מקום, התנהגותו של המערער לאחר קבלת הפוליסה לידיו יוצרת מצג של הסכמה וקיבול לתוכנה, ועל-כן מנוע כעת המערער מלטעון, שלא ידע על פרטי ההצעה החדשה שבפוליסה ולא התכוון להסכים להם. כך פסק השופט לנדוי (כתוארו אז) בע"א 550/66, א' שטאובר בע"מ נ' בנק המזרחי בע"מ, פ"ד כב(1)240, 246:

'השתק על-ידי התנהגות יכול להיווצר לא רק כאשר הצד המושתק ידע את העובדות לאמיתן אלא גם כאשר היה יכול לגלותן אילו נהג בזהירות סבירה'.

לית מאן דפליג, שזהירות סבירה מצד אדם, המקבל לידיו פוליסת ביטוח, היא לטרוח ולעיין בה, בפרט לאחר שחלה הפסקה של מספר שנים בביטוחיו ולאחר שהצהיר לפני חברת הביטוח על נכות צמיתה, שנגרמה לו עקב פגיעה בעבר, ועל מודעותו לאפשרות שתוסף הגבלה לפוליסה.

אין ספק, כי עיון חטוף בפוליסה, שעליה נסב ערעור זה, היה מביא את סעיף ההגבלה לידיעתו של המערער".

המקרה, שנידון שם, היה חמור יותר מהמקרה שבפנינו, כאשר בפוליסות קודמות של אותו מבוטח אצל המבטחת לא היתה אותה הגבלת אחריות ביטוחית, וזו הוכנסה רק בפוליסה הרלוונטית. אעפ"כ הכיר בית המשפט בחלותה של אותה הגבלה. קל וחומר, שבמקרה דנן יש להכיר בהגבלת הכיסוי הביטוחי, שהיתה קיימת בכל הפוליסות הקודמות, שבמסגרתן בוטחו התובעים ברצף לאורך כל השנים, שקדמו לאירוע הביטוחי, ובכולן היתה קיימת אותה הגבלה.

כן ראה האמור בעניין זה ברע"א 5446/07, יהב נ' כלל חברה לביטוח בע"מ, ניתן ביום 23.80.07:

"כך בחיים, במציאות השוטפת, הטרודה, ומכל מקום לא אחת כשאדם עודו צעיר יחסית ובריא יותר, כפי שהיה המבקש בעת רכישת הפוליסות, וכפי שהעיד על עצמו במשפט (ראו פיסקה 13 לפסק הדין של בית משפט השלום). אך בנסיבות כאלה אין לו למי שלא קרא, אך יכול היה לקרוא ולהתעמק, להלין ככלל על הזולת – שהרי היה בידו לקרוא. לעתים "הסנדלר הולך יחף", וזה מה שאולי אירע בנידון דידן. ראו גם ע"א 682/82 בן אריה נ' סהר, פ"ד לז(3) 589, 599 מפי השופט בך: 'לית מאן דפליג, שזהירות סבירה מצד אדם, המקבל לידיו פוליסת ביטוח, היא לטרוח ולעיין בה' – דברים שציטט בית משפט השלום. ואכן, המבוטח המקבל את הפוליסה אמור לקרוא את הוראותיה, מכל מקום את אלה העיקריות שבעבורן רכש אותה, ואם אינו מבין – עליו לבקש הסברים".

במקרה דנן היתה פעילות המשתלה מבוטחת לאורך מספר שנים אצל כלל, כאשר לאורך אותם שנים לא שונו תנאי הביטוח והיקף הכיסוי הביטוחי בגין סוגי הנזק השונים. התובעים מצידם בחרו לעצום עיניהם ולהתעלם מהגבלות שונות, שהיו בפוליסות לאורך השנים. התובעים לא העירו דבר בעניין זה, לא בפני פלס או שלדן ולא בפני כלל. אין להם להלין בעניין זה אלא על עצמם. למעשה, וכפי שעולה מהעדויות, שנשמעו בפני, התובעים כלל לא התעניינו בסוגיה זו. אילו נקטו התובעים או מי מהם בזהירות סבירה, היו מגלים בנקל את אותה הגבלה בפוליסה, המגבילה את הכיסוי הביטוחי בגין נזקי קרה לסך של 75,000 $. את התנהלות התובעים, המתוארת לעיל, יש לראות –לכל הפחות – כהסכמה לתנאי הפוליסה בדרך של התנהגות.

אמנם אין חולק, כי הפוליסה הומצאה לתובעים רק לאחר קרות המקרה הביטוחי. בעניין זה יש לתת את הדעת להוראות סעיף 2(א) לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981, שם נאמר:

"נכרת חוזה ביטוח, על המבטח למסור למבוטח מסמך חתום בידי המבטח המפרט את זכויות הצדדים וחיוביהם (להלן – פוליסה), זולת אם נהג באותו סוג ביטוח שלא להוציא פוליסה".

במצב דברים זה מנועה, לכאורה, התובעת מלהסתמך על ההגבלות והסייגים שבפוליסה, כפי שנקבע בע"א 4819/92, אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' ישר, פד"י מט(2)749, 765-766.

בעניינה של הלכה זו שנקבע בע"א 4819/92 נאמר בת"א(י-ם) 6181/04, יוזמה ותשואה חברה לשירותים בע"מ נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ, ניתן ביום 16.6.10:

"במרוצת השנים נקבעו בערכאות המשפט הנמוכות סייגים לסנקציה זו, אשר בהתקיימם אי המצאת הפוליסה למבוטח לא תשלול מהמבטח הסתמכות על החריגים לפוליסה. בין עיקר הסייגים ניתן למנות שלושה: האחד, ידיעת המבוטח על אודות התנאים או החריגים לכיסוי. השני, שלילת הקשר הסיבתי בין אי המצאת הפוליסה לגרימת הנזק למבוטח, כגון במקרה בו לא ניתן היה להשיג בשוק הביטוח במועד הרלוונטי פוליסה שאינה כוללת החריג לכיסוי הביטוחי שבמחלוקת. השלישי, חובתו המקבילה של המבוטח לוודא כי הפוליסה מצויה בידו ולהתריע בפני המבטח על אי קבלתה.

הלכה פסוקה היא, כי משהפר המבטח החובה המוטלת עליו להמציא פוליסת הביטוח למבוטח, רובץ נטל ההוכחה על כתפי המבטח להוכיח התקיימם של הסייגים דלעיל. דהיינו, על המבטח הנטל להוכיח כי חרף מחדלו באי המצאת פוליסת הביטוח, כמתחייב על-פי דין, רשאי הוא להסתמך על תנאים וחריגים בפוליסה מכוחם נשלל הכיסוי הביטוחי".

 עוד נאמר בעניין זה ע"י כב' השופטת טולקובסקי בת"א(ת"א)35997/08, בן דוד נ' הראל חברה לביטוח בע"מ, ניתן ביום 6.1.11, בסעיף 25-27 לפסה"ד:

"שאלת התוצאות והנפקות המשפטית הנובעת מאי עמידה בחובה הקבועה בסעיף 2 (א) לחוק חוזה הביטוח, להמציא את הפוליסה למבוטח, אינה חד משמעית. ראוי לציין כי בחוק חוזה ביטוח עצמו לא נקבעה סנקציה הנובעת מהפרת החובה למסור את הפוליסה למבוטח. בע"א 4819/92 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' ישר, פ"ד מט (2) 749 (1995) (להלן: 'הלכת ישר'), נפסק כי מקום בו מבטח לא המציא את הפוליסה למבוטח, אין הוא זכאי להסתמך על החריגים הקבועים בה. יחד עם זאת, אין מדובר בכלל גורף. בפסיקה נדונו סיטואציות בהן אי מסירת הפוליסה, לא תוביל בהכרח לשלילת האפשרות להסתמך על תנאיה וחריגיה, כדברי כב' השופט רביד בת.א. (מחוזי י-ם) 6181/04 יוזמה ותשואה חברה לשירותים בע"מ נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (לא פורסם, 16.6.10): 'במרוצת השנים נקבעו בערכאות המשפט הנמוכות סייגים לסנקציה זו, אשר בהתקיימם אי המצאת הפוליסה למבוטח לא תשלול מהמבטח הסתמכות על החריגים לפוליסה. בין עיקר הסייגים ניתן למנות שלושה: האחד, ידיעת המבוטח על אודות התנאים או החריגים לכיסוי. השני, שלילת הקשר הסיבתי בין אי המצאת הפוליסה לגרימת הנזק למבוטח, כגון במקרה בו לא ניתן היה להשיג בשוק הביטוח במועד הרלוונטי פוליסה שאינה כוללת החריג לכיסוי הביטוחי שבמחלוקת. השלישי, חובתו המקבילה של המבוטח לוודא כי הפוליסה מצויה בידו ולהתריע בפני המבטח על אי קבלתה (ראו, אליאס, 677-680 והאסמכתאות אליהן הוא מפנה; ולר, 223)'. כן ראה פסק דינו של כב' השופט רם וינוגרד בת.א. (ירושלים) 1787/04 הררי דוד נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (לא פורסם, 3.7.06), שם נקבע בנסיבות דומות לענייננו כי על אף שלא הוכח כי הפוליסה נמסרה למבוטח, רשאית המבטחת להסתמך על הסייג המחריג גניבה בידי עובד מגדר הכיסוי הביטוחי.

לאחר ששבתי ושקלתי טענות ב"כ הצדדים, סבורה אני כי גם בנסיבות שבפנינו, אין לשלול מהמבטחת את האפשרות להסתמך על החריג המוציא גניבה בידי עובד, מגדר הכיסוי הביטוחי, בשל אי מסירת הפוליסה למבוטח. אין מדובר בשנת הביטוח הראשונה אלא בפוליסה שחודשה לאחר שהתובע היה מבוטח אצל הנתבעת, באמצעות סוכן הביטוח, החל משנת 2003. התובע הודה הן בתצהירו והן בעדותו כי קיבל את הפוליסות הקודמות.

החריג האמור מופיע בכל אחת משלוש הפוליסות הקודמות, לשנים 2003 עד 2005 וזאת במובלט ובמודגש אלא שהתובע העיד על עצמו כי לא קרא את הפוליסות ועל כן לא ידע שאין כיסוי לגניבה בידי עובד. התובע מבקש להצדיק אי קריאת הפוליסות, באומרו: 'אני אדם פשוט למדתי בתיכון מקצועי 11.5 שנים ואינני יודע לקרוא פוליסות ואני לא מבין אותן' - אין בידי לקבל נימוק זה.

על אדם המתקשר בהסכם לרבות הסכם ביטוח, לקרוא את ההסכם על מנת להבין את תנאיו. התובע אינו אומר שאינו יודע קרוא וכתוב וגם אם הינו בעל השכלה בסיסית בלבד, הרי שהחריג מובלט במסגרת ומנוסח בלשון פשוטה וברורה שאינה דורשת הבנה מיוחדת בביטוח או בקריאת פוליסות. חזקה על התובע שהינו בעל מספר מוניות, שותף בתחנת מוניות ומעסיק נהגים שכירים, כי אם היה טורח לעיין בפוליסה ולקרוא את תנאיה, היה מבין את החריג המנוסח בלשון בני אדם פשוטה.

בנסיבות אלה, כאשר החריג המוציא מגדר הכיסוי הביטוחי גניבה בידי עובד, נכלל בפוליסות שהוצאו בשלוש השנים שקדמו לשנת הביטוח הרלבנטית ומשהתובע הודה בקבלתן של הפוליסות הקודמות, הרי שלוּ היה טורח לעיין בפוליסות, היה מבין ויודע כי אין כיסוי לגניבה בידי עובד. לא זו אף זו, התובע העיד על עצמו שאינו קורא את הפוליסות. בנסיבות אלה נראה כי סביר יותר להניח שלא היה קורא גם את הפוליסה לשנת הביטוח הרלבנטית, במידה וזו היתה נמסרת לידיו".

יפים דברים אלו גם למקרה שבפנינו. התובעים היו מבוטחים אצל כלל לאורך מספר שנים ברציפות. הגבלת הכיסוי הביטוחי בגין נזקי קרה והעמדתה על סך של

75,000 $ היתה קיימת בכל הפוליסות בשנים הקודמות. פוליסות קודמות אלו נמסרו לתובעים, אשר בחרו להתעלם מן האמור בהן. לו היו התובעים או מי מהן מעיינים באיזו מן הפוליסות היו עומדים בנקל על אותה הגבלה, הקיימת ביחס לנזקי קרה.

נראה, בנסיבות אלו פטור אני מלקבוע מסמרות עובדתיות בשאלה, האם ידעו התובעים או מי מהם על קיומה של אותה הגבלה בפוליסה, הגם שלמעלה מן הצורך ניתן לציין, שעדותו של פלס בעניין זה לא נסתרה על ידי התובעים.

סיכומם של דברים, בנסיבות העניין, עת נמצא שהתובעים ידעו בפועל, או לפחות יכולים היו לדעת בנקל, אודות הגבלת הכיסוי הביטוחי בגין נזקי קרה לסך של 75,000 $, ומשסכום זה שולם להם על ידי כלל, דין התביעה להידחות."