פסיקה: ביטוח הוצאות רפואיות ההבדל בין השתלה לבין ניתוח

תא (ת"א) 38670-01-14‏ ‏ יום טוב ליפא קליין נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ

בית המשפט: השלום בתל אביב - יפו

פסק הדין ניתן ביום: 4/6/2015

על ידי כב' השופט: שי משה מזרחי

עניינו של פסק הדין: האם יש לקבל את תביעתו של מבוטח לחיובה של חברת הביטוח שביטחה אותו בביטוח רפואי לשלם לו תגמולי ביטוח בעבור עלות מחצית טופס 17 בנוסף לתגמולים אותם קיבל בגין אי כושר לעבודה בעקבות ניתוח השתלת כליה שעבר?

רקע: חברת הביטוח טענה, כי לפי תנאי הפוליסה, מבוטח המקבל תגמולי ביטוח בעבור אי כושר לאחר ניתוח (פרק ד'' לפוליסה) אינו זכאי לקבל תגמולים לפי פרק א' לפוליסה הכולל כיסוי לקבלת "תגמולי ביטוח מיוחדים" בשוויו של מחצית מטופס 17.

בית המשפט קיבל את התביעה

מתוך פסק הדין:

" על פי רשימת הביטוח אשר צורפה לכתבי הטענות של הצדדים, פוליסת הביטוח שרכש התובע מכסה ביצוע ניתוחים ו/או טיפולים רפואיים, הכל כמפורט בתנאים הכלליים של הפוליסה.

עיון בנספח 932 לפוליסת הביטוח עצמה ("הז'קט"), הוא הנספח הרלבנטי לתובענה הנדונה, מעלה את ההגדרות הבאות הרלוונטיות להכרעתי בפרק ה"מבוא":

"1.10- ניתוח- כל פעולה פולשנית- חודרנית...אשר מטרתה ריפוי מחלה או פגיעה ו/או תיקון פגם או עיוות. במסגרת זו יראו ניתוח גם פעולות פולשניות-חודרניות לאבחון-טיפול שהן: הראיית אברים פנימיים, צנתור, אנגיוגרפיה, וכן ריסוק אבני כליה או מרה".

" 1.11- ניתוח אלקטיבי- ניתוח אליו הופנה המבוטח על ידי רופא מומחה ממרפאה לרבות מרפאות חוץ של בית חולים, כאשר קבלה לבית החולים לצורך ביצוע הניתוח אינה נעשית באמצעות חדר המיון כמקרה דחוף".

"מקרה ביטוח: אירוע כמוגדר בכל אחד מפרקי הפוליסה, לפי העניין, בגינו זכאי המבוטח לקבל מאת המבטח תגמולי ביטוח, הכל בכפוף לתנאים, לחריגים ולסייגים בפוליסה".

עוד נכתב בפרק זה בסעיף 9.9 כי "מבוטח הזכאי לשיפוי לפי פרק ד' לא יהיה זכאי לשיפוי בגין אותו מקרה ביטוח לפי פרק א' ו/או פרק ב'".

בפרק א לפוליסה-המוגדר כ"ניתוח פרטי בארץ",  נקבעה בסעיף 2.9 הוראה מיוחדת בדבר "תגמולי ביטוח מיוחדים":

"2.9.1: המציא המבוטח  לביה"ח טופס 17 מטעם קופת החולים בה הוא חבר, לכיסוי הוצאות הניתוח המבוצע בבית החולים, והמבטח לא השתתף במימון הניתוח (כאמור בסעיפים 2.1-2.8 לעיל, כולם או מקצתם), ישלם המבטח למבוטח סכום השווה למחצית ערכו של הטופס ובלבד שהניתוח שבוצע הינו ניתוח אלקטיבי". (ההדגשות במקור).

לא למותר לציין כי הוראות פרק א' הנ"ל אינן באות בגדר פרק החריגים וההחרגות לתנאי הפוליסה.

עוד נציין כי בפרק זה סעיפים הדנים בהתחייבות הנתבעת לשאת בהוצאות הקשורות במקרה הביטוח, אם ישירות לגורם אשר נתן את הטיפול ואם לתובע אשר נשא בהן.

על תכליתו והגיונו של סעיף 2.9.1 לפוליסה:

"תכליתו והגיונו של סעיף זה הם להמריץ את המבוטח לסייע למבטחו להימנע מהוצאות הניתוח. הסעיף מעניק תמריץ כספי למבוטח שאכן בחר שלא להשתמש בחוזה הביטוח שלו ובכך חסך למבטחו את הוצאות הניתוח, בהן נשאה קופה"ח של המבוטח. בסעיף זה אומר למעשה המבטח למבוטחו: אם תחסוך ממני את הוצאות הניתוח ותגלגל אותן לפתחה של קופת החולים שלך (שאף היא מבטחת במהותה), כי אז נחלוק שנינו בשלל בחלקים שווים. מחצית מן הסכום ששילמה קופת החולים שלך (ושלא שילמתיו אני, המבטחת) לביה"ח - תקבל אתה, המבוטח, ממני. זוהי ציפייתו הסבירה של המבוטח למקרא סעיף 4(י)". (ת.א. (ת"א) 17726/00 פלוני נגד מגדל חברה לביטוח, פס"ד מיום 17.1.2001, פורסם במאגרים).

דבריו של כב' השופט יפרח נאמרו לעניין פוליסת ביטוח של חברת הביטוח "מגדל" אולם עיקרם יפה גם לענייננו.

"מבחן הציפיות הסבירות של המבוטח - מנקודת מבטו של מבטח סביר ניתן לומר כי הוא ביקש לתת תמריץ בדמות פיצוי, למבוטח שלא הפעיל את הפוליסה נוכח הרווח שלו מכך שלא ישא בכל הוצאות הניתוח כמפורט בסעיפים 2.1 - 2.8 בפוליסה. מנקודת מבטו של המבוטח הסביר, הוא בוחר שקופת החולים תשא בהוצאות הניתוח ואילו הוא יקבל פיצוי בגובה מחצית החסכון של המבטח. במילים אחרות, הציפייה הסבירה של המבוטח היא שהוא והמבטח יתחלקו בשווה בסכום שחסך המבטח באופן שהמבטח יוותר עם מחצית החסכון והמבוטח יקבל תגמולים מיוחדים באותו שיעור, מצב בו לכאורה שני הצדדים יוצאים נשכרים... המבוטח יודע שאם הוא אינו מפעיל את הפוליסה יזכה גם בניתוח -על חשבון הקופה, וגם בכסף לפי סעיף 2.9.1 בפוליסה. ואילו אם יפעיל את הפוליסה, לא יקבל כיסוי מהקופה (שכן סביר שלא יבקשו) וגם לא יקבל את התגמולים המיוחדים." (תצ(מרכז) 564-04-09 קדישמן נגד מנורה חברה לביטוח, פס"ד מיום 16.8.2012, פורסם במאגרים, בר"ע 7930/12 על פסק הדין נדחתה על ידי כב' הנשיא א. גרוניס).

דבריה של כב' השופטת נד"ב כוונו הישר אל הסעיף נשוא המחלוקת המשפטית שלפניי.

אכן, מילים כדורבנות, אשר למקראן אין לי אלא להסכים לאמור בהן וכל מילה נוספת תגרע מכובד משקלן.

על פרשנות חוזה ביטוח- ההלכה הנהוגה:

את מושכלות היסוד בפרשנות חוזה ביטוח ניתן לסכם כדלקמן.

א. בפרשנות חוזה ביטוח, כבפרשנות כל חוזה ככזה- יש להפעיל, בראש ובראשונה, כללים רגילים החלים בפרשנות חוזה, לרבות אומד דעת הצדדים.

ב.  על אומד הדעת ניתן ללמוד מלשון החוזה ומן הנסיבות החיצוניות לו.

ג. תכליתו של חוזה הביטוח תקבע על פי התכלית הסובייקטיבית והתכלית האובייקטיבית (כוונתם של הצדדים והכוונה הסבירה).

ד.  בעת פרשנותו של חוזה ביטוח יש להיעזר בכלל המדבר על פרשנות כנגד המנסח.

ה. במקרה של ספק בדבר הפרשנות הראויה לחוזה הביטוח, יש להעדיף את הפרשנות המובילה לזכאות המבוטח.

ו. בהיעדר אומד דעת משותף לצדדים לחוזה הביטוח, יש לבחון את פרשנותו לפי ציפייתו הסבירה של המבוטח בדבר פרשנות החוזה.

ז. מתוך קשת המשמעויות הלשוניות האפשריות שהחוזה נוקט בהן, יש לברור את המשמעות המגשימה בדרך הראויה ביותר את התכלית החוזית.

גופו של עניין:

במחלוקת שנתגלעה בין הצדדים, העדפתי את עמדתו של התובע.

את התהליך הפרשני אתחיל בכותר הנספח הביטוחי אותו רכש התובע- "פוליסה לכיסוי הוצאות רפואיות בארץ ובעולם". כותר זה מדבר על הוצאות רפואיות ובהיעדר תכלית סובייקטיבית הרי שהתכלית האובייקטיבית בכותר זה מובילה למסקנה כי המדובר בהוצאות רפואיות שהוצאו בפועל ולא בכוח. תימוכין למסקנה זו מצאתי גם בהוראות הפוליסה עצמה. למשל, מסעיף 9 לפוליסה המדבר על "תביעות ותגמולי ביטוח" ניתן להעלות כי התחייבות הנתבעת הינה לתשלום תגמולי ביטוח כנגד קבלות מקוריות ובאם ערך המבוטח ביטוח לכיסוי הוצאותיו אצל יותר מחברת ביטוח אחת, הרי שימחה את זכויותיו למבטח "על חלקו היחסי של המבטח בהוצאות שהוצאו בפועל" (ס"ק 9.3+9.11).

כך גם עולה מהוראות פרק א' "ניתוח פרטי בארץ", שבו נכללת התניה נשוא כתב התביעה. עיון בפרק זה, סעיף 2, כמשל, מעלה כי הנתבעת התחייבה לשלם את שכרו של המנתח אם ישירות למנתח עצמו או "בגובה הסכום ששולם על ידו בפועל" (קרי, על ידי המבוטח- הערה שלי, ש.מ.מ.). הדברים יפים גם לעניין פרק ד' באותו נספח, משל סעיף 3 המדבר על שיפוי על ידי המבטח את המבוטח "בגין ההוצאות הממשיות שהוציא בפועל עבור שירותים רפואיים...".

...

עינינו הרואות: למעשה המדובר בשיפוי או נשיאה בהוצאות דומות, אם כי לא זהות, הן לפי פרק א' והן לפי פרק ד'. בשני הפרקים נושא המבטח בהוצאות המבוטח בעבור הטיפול הרפואי שקיבל. ההבדל העקרוני בין שני הפרקים הינו בתגמולים הנוספים, קרי, בהתאם לפרק א' מקבל המבוטח תגמולי ביטוח מיוחדים כאמור בתניה, ובפרק ד' יקבל המבוטח גמלת החלמה בסכומים הנקובים בתניה.

אלא שלא רק על שיפוי מדבר הנספח. כבר בפרק ה"מבוא" לנספח ידע המבטח לנסח את תנאי הפוליסה כך שיסבירו את מחויבותו של המבטח כלפי המבוטח; נקבע כי "ישפה המבטח את המבוטח ו/או ישלם ישירות לספק/י השירות ו/או יפצה את המבוטח-הכל בהתאם למחויבויות המבטח על פי כל אחד מפרקי הביטוח". אכן, המבטח אשר ניסח את הפוליסה ידע להבחין הבחן היטב בין שיפוי המבוטח ותשלום ישירות לנותן השירות לבין פיצוי המבוטח (ועל כך עוד בהמשך).

ואם סבר מאן דהוא כי נכשל המבטח בלשונו או כי המדובר בלשון גנרית, באות שלל הוראות הנספח ומצביעות על כי המבטח ידע היטב את מלאכת ניסוח הפוליסה. כך למשל, בסעיף 9.8 הבא קודם הסעיף המצוי במחלוקת בין הצדדים, נקבע כי "המבוטח לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח העולים על אלה המצוינים בכל פרק לפי הענין", משמע תגמולים הכוללים בחובם פיצוי ושיפוי גם יחד; ובסעיף 9.10 נקבע כי "היתה למבוטח בשל מקרה הביטוח גם זכות שיפוי כלפי צד שלישי..." רוצה לומר זכות מסוג מסוים בלבד; וסעיף 9.12 אף ברור יותר עת קובע כי "המבוטח לא יהא זכאי לתגמולי ביטוח נוספים מסוג שיפוי בשל פוליסות אחרות..." כך שברור לקורא כי תגמולי ביטוח נחלקים למספר סוגים ובהם שיפוי או פיצוי ולו לשיטת מנסח הפוליסה.

אכן, המבטח היה מודע, כמנסח הפוליסה, למשמעותן של המילים ובחר לנסח את הפוליסה אותה רכש המבוטח כך שהוראותיה תתאמנה, למצער, לכוונת המנסח.

סעיף 9.9- היעדר זכאות לשיפוי כפול:

ומכאן להגיונה וכוונתה של תניית ס"ק 9.9 המדברת ב" מבוטח הזכאי לשיפוי לפי פרק ד' לא יהיה זכאי לשיפוי בגין אותו מקרה ביטוח לפי פרק א' ו/או פרק ב' ".

ראשית מדברת התניה על "אותו מקרה ביטוח", קרי, יוצאת מנקודת הנחה כי מקרה יכול ויענה על שתי הגדרות הנמצאות בפוליסה. ואין בכך תימה. ולענייננו: ההשתלה שעבר התובע אינה אלא "ניתוח שעבר המבוטח בישראל" מצד אחד, העונה לתניות פרק א', ומן הצד השני ברי כי עונה גם על תניות פרק ד' הדן "ברחל בתך הקטנה" בהשתלה המתוארת כ"השתלת איבר אחר..."  גם הנתבעת מסכימה כי השתלה אינה אלא ניתוח.

מכאן ברי כי מי שזכה בשיפוי לפי פרק ד' דווקא, לא יוכל לזכות בשיפוי לפי פרק א'- ולא להיפך. קרי, הסעיף רומז כי השתלה כמוה כניתוח ואילו ניתוח ככזה יכול ולא יכלול בתוכו השתלה. מכאן גם ברורה כוונת הסעיף שלא צין בסופו "ולהיפך" שכן מי שזכה בשיפוי לפי פרק א' בגין ניתוח שאינו השתלה, לא יוכל לזכות לעולם בתגמולי ביטוח לפי פרק ד' הדן באופן ספציפי בהשתלה (כמו למשל תגמולים בגין החלמה).

אלא שקריאת הנספח מעלה מסקנה אחת ברורה נוספת: מאף לא אחת מתניותיו וכולן כאחד עולה כוונת המנסח לגרוע מתניות הפוליסה כאשר מדובר במי שעבר השתלה ולא ניתוח "סתם"- למעט קביעה אחת ברורה: מבוטח הזכאי לשיפוי לפי פרק ההשתלה לא יהיה זכאי לשיפוי בגין אותו מקרה ביטוח לפי פרק הניתוח. והגיונם של דברים בצידם. מי ששופה על תשלום לרופאים, אשפוז, ניתוח או שהיית המלווה לצדו בחו"ל לפי פרק ד', לא יוכל לתבוע מאת המבטח גם שיפוי לפי הוראות פרק א' הכולל שיפוי בגין הוצאות שאינן נכללות בפרק ד' (כגון שכר אחות פרטית, שירותי אמבולנס וכיוצא באלה). הבחירה בידיי המבוטח.

לו רצה המבטח לשלול כליל את זכותו של המבוטח לתובע זכותו על פי יותר מפרק אחד בנספח הפוליסה, היה עליו לעשות כן באופן מפורש. שעה שלא עשה כן, עליו לעמוד מאחורי תניות ההסכם אשר הוציא תחת ידיו. פרקי הפוליסה אינן אלא איבריו של אותו גוף כולל, הוא הנספח. לא מצאנו בהוראותיו כל קביעה כי כל איבר בפני עצמו עומד עד שלא ניתן להפעילו ביחד עם איבריו האחרים של הגוף.

אכן, לא מצאנו בפוליסה כל תניה השוללת מן המבוטח את הזכות לתבוע את תגמולי הביטוח המיוחדים אשר בפרק א' מקום בו עבר השתלה וקיבל גמלת החלמה לפי הוראות פרק ד'. שיפוי נשלל; פיצוי ו/או תגמולי ביטוח מיוחדים- לא.

ודוק: דומה כי גם הנתבעת היתה מודעת לכללם של דברים; סעיף 2.9 מדבר ב"תגמולי ביטוח מיוחדים", קרי, כאלה שאינם מסוג פיצוי או שיפוי רגילים ועל כן גם בחרה להכתירם בכותרת מיוחדת, תרתי משמע.

זאת ועוד זאת, מן הפסיקה שהובאה לעיל בדבר תכליתו והגיונו של סעיף 2.9 עולה כי דרישתו של התובע בדין יסודה. התובע בחר בטופס 17 תחת הפעלת פרק א' לפוליסה ואף פרק ד' (למעט קבלת תגמולי החלמה) ובכך חסך מהנתבעת את הוצאות הניתוח המגיעות כדי מאות אלפי שקלים. בכך פעל על פי רוחה של הפוליסה אשר תמרצה ועודדה אותו שלא לדרוש מהנתבעת את מימון הוצאות הניתוח וחסך הימנה את ההוצאות האמורות. מדוע להפטירה כעת כליל מהתחייבותה "לחלוק בשלל" כדברי הפסיקה דלעיל? סיבה אמיתית לא מצאתי.

סוף דבר-

אשר על כן תישא הנתבעת בהתחייבותה כלפי התובע ותעביר לידיו את סכום התביעה (עליו לא חלקה הנתבעת) בסך 132,961 ₪ נכון להיום וזאת בתוך 30 ימים מיום קבלת פסק הדין."