פסיקה: שיעור הפיצוי בגין נכות בברך לפי ביטוח תאונות אישיות

תק (ת"א) 54421-07-14‏ ‏ עשאל ברזאני נ' הכשרה חברה לביטוח בע"מ

בית המשפט: תביעות קטנות בתל אביב – יפו

פסק הדין ניתן ביום: 5/6/2015

על ידי כב' השופטת: אפרת בוסני

עניינו של פסק הדין: כיצד יש לחשב את תגמולי הביטוח בגין נכות מתאונה המגיעים למבוטח בהתאם לפוליסת ביטוח תאונות אישיות?

רקע: מדובר בנכות צמיתה בשיעור של 10%, שנקבעה למבוטח על ידי הביטוח הלאומי בשל קרע במיניסקוס המדיאלי בברך שמאל. לטענת המבוטח יש לחשב את תגמולי הביטוח בהתאם לשיעור הנכות הצמיתה שנקבעה לו על ידי הביטוח הלאומי במכפלת תקרת סכום הביטוח על פי הפוליסה (בסך 203,776 ₪). כך שהוא זכאי לתשלום בסך של 20,377 ₪. (10%X203,776₪).

לפי טענתה של חברת הביטוח יש לחשב את תגמולי הביטוח לפי שיעור הנכות של המבוטח על פי תקנות הביטוח לאומי (10%) כשהוא מוכפל ביחס שבין שיעור הפיצוי הקבוע לאותו איבר בטבלת אחוזי הנכות בפוליסה לגבי "רגל" (40%) לבין שיעור הנכות המקסימלי לאותו איבר ("רגל") כפי הקבוע בתקנות המוסד לביטוח לאומי (80%). היינו- .5% (10% X80% :40%) במכפלת סכום הביטוח המקסימלי (203,776 ₪) ובסה"כ 10,189 ₪.

בית המשפט קיבל את תביעתו של המבוטח.

מתוך פסק הדין:

"בחנתי את טענות הצדדים בכתבי הטענות על מסמכיהם, את פוליסת הביטוח, מכתבי המפקח על הביטוח לצדדים (ת/1 ו-נ/1) וכן את המסמכים שהוגשו לתיק בית המשפט. שמעתי בקשב רב את טענות הצדדים בפניי. התובע יוצג על ידי בנו, שהתרשמתי מאיכות טענותיו ומהעבודה המעמיקה שעשה, אף שאינו בעל השכלה משפטית. על יסוד כל החומר שעמד בפניי והדין, אני מוצאת לקבל את דרך החישוב של התובע לתגמולי הביטוח להם הוא זכאי. אבהיר את קביעתי.

על פי סעיף 6.3 א' לפוליסה סכום הביטוח המלא ישולם במקרה של נכות מלאה ותמידית של המבוטח עקב תאונה אשר שכתוצאה ממנה: "(1) איבד המבוטח באופן גמור ומוחלט את כושר הראייה בשתי עיניו. (2) איבד המבוטח באופן גמור ומוחלט את יכולת השימוש בשתי הידיים או בשתי הרגליים".

בהתאם לסעיף 6.3 ב' (1) לפוליסה, במקרה של נכות "חלקית ותמידית של המבוטח עקב תאונה", אשר בעקבותיה נגרם למבוטח "איבוד גמור ומוחלט של איבר הרשום בטבלה ... או אובדן תפקודו של אותו איבר", ישולם למבוטח סכום ביטוח חלקי בסכום השווה למכפלת שיעור הנכות הרשום בצד אותו איבר מסכום הביטוח המלא בגין כיסוי זה.

ברך אינה מנוייה בטבלה שבסעיף 6ב'(1), אולם בגין אובדן מלא של רגל אחת, אחוז הפיצוי מתוך סכום הביטוח המלא הנו 40%.

בהתאם לסעיף 6.3ב'(2) לפוליסה במקרה של נכות "חלקית ותמידית של המבוטח, עקב תאונה", באיבר המופיע בטבלה שבסעיף (ב)(1) "אשר איננה איבוד גמור ומוחלט של אותו איבר", יחושב סכום הביטוח לפי שיעור הנכות על פי סעיף 6.3ג' כשהוא מוכפל ביחס בין שיעור הפיצוי הקבוע לאותו איבר בטבלה לבין שיעור הנכות המקסימלי לאותו איבר כפי הקבוע בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז-1956 למעט תקנה 15 ו-16 לתקנות אלה.

בהתאם לסעיף 6.3 ג' לפוליסה במקרה של "נכות מלאה ותמידית או נכות חלקית ותמידית של המבוטח עקב תאונה", באיבר שאינו מופיע בסעיף 6.3א ובטבלה בסעיף 6.3ב'(1), ישולם סכום ביטוח חלקי שיחושב כ"סכום הביטוח המלא מוכפל בשיעור הנכות לפי תקנות המל"ל שייקבע כאמור בסעיף ה' להלן". על פי סעיף 6.3ה' לפוליסה, אחוז נכות נקבע בהתאם לקביעה של "רופא מומחה מוסמך לתחום הנכות" וישולם סכום ביטוח חלקי שיחושב כאחוז הנכות שנקבעה מסכום הביטוח המלא.

לטענת התובע מאחר ונקבעה לו נכות בגין ברך ולא מדובר באובדן מוחלט של האיבר וכן הואיל וברך אינה נמנית ברשימת האיברים בטבלה שבסעיף 6.3(ב) (1) לפוליסה, חל לגביו סעיף 6.3 ג' לפוליסה וסכום תגמולי הביטוח להם הוא זכאי יחושב כאחוז הנכות שנקבע לו (10%) במכפלת סכום הביטוח המלא. לטענת הנתבעת "ברך" היא חלק מ"רגל" ולפיכך נכללת בהגדרת "רגל" שבטבלה בסעיף 6.3ב'(1) לפוליסה, כך שסכום הפיצוי יחושב באופן מתואם כאמור בסעיף 6.3ב'(2) לפוליסה. היינו, לפי שעור הנכות על פי תקנות הביטוח לאומי כשהוא מוכפל ביחס שבין שיעור הפיצוי הקבוע לאותו איבר בטבלת אחוזי הנכות המקסימליים בגין "רגל" (40%) לבין שיעור הנכות המקסימלי לאותו איבר-"רגל" -כפי שהוא קבוע בתקנות המוסד לביטוח לאומי (80%).

מכאן שההשאלות הטעונות הכרעה הן שתיים. האחת: האם נכות בגין פגיעה ב"ברך", נכללת בהגדרת "רגל" שבסעיף 6.3ב'(1) לטבלה. השנייה: האם החישוב המתואם של הנתבעת בסעיף 6ב'(2) נכון. דעתי היא כי יש להשיב לשתי שאלות אלה בשלילה. אינני מקבלת את טענת הנתבעת כי "ברך" היא חלק בלתי נפרד מ"רגל" לעניין פרק "נכות כתוצאה מתאונה" ואינני מקבלת את החישוב המתואם לו טוענת הנתבעת, על יסוד הנחה שגויה כי ברך, אף שאינה נכללת בטבלת האיברים המפורטים בסעיף 6.3ב'(1) לפוליסה, באה בגדר "רגל" ולפיכך החישוב לגביה מתואם כאמור בסעיף 6.3ב'(2).

בפוליסה שהנפיקה הנתבעת אין בפרק "נכות כתוצאה מתאונה" בו עסקינן הגדרה ל-"רגל". בטבלה שבסעיף 6.3ב'(1) לפוליסה נקבע אחוז הפיצוי המקסימלי שעל הנתבעת לשלם מתוך סכום הביטוח המלא, במקרה של איבר המנוי בטבלה או בגין אובדן תפקודו המלא. ברשימת האיברים שבטבלה נמנים: זרוע, רגל, שמיעה, ראייה, אגודל, אצבע, זרת, אמה, קמיצה, בוהן וכל אצבע ברגל. "ברך" אינה נכללת ברשימת האיברים שבטבלה, אף שזו כוללת בוהן ואצבעות כף הרגל.  לפיכך ומשהנתבעת, נסח הפוליסה, בחרה לכלול בגדר הטבלה את בוהן הרגל ואצבעות הרגל, אך לא כללה את יתר חלקי הרגל וברך בכללם, אף שמדובר באיבר משמעותי, אין לקבל את טענת הנתבעת כי "ברך" נכללת בגדר "רגל" לצורך הטבלה. בכך די, ולו מטעם זה, לדחות את דרך החישוב לו טוענת הנתבעת ולקבל את החישוב לו טוען התובע, על פי סעיף 6.3ג' שעניינו נכות חלקית של איבר שאינו נכלל בטבלה.

בהקשר זה אני מאמצת את קביעותיו של כב' השופט יוסף סוהיל בת"א 4989-10-09 עומר טנוס נ' הראל  חברה לביטוח [(ניתן ביום 21.8.11)] (להלן: "עניין טנוס"). שם, כמו גם במקרה שלפניי, נקבעה לתובע נכות צמיתה של 10% בשל קרע במינסקוס הברך, ובית המשפט קבע כי חישוב שם הפיצוי יעשה במכפלת אחוזי הנכות בסכום הביטוח.

דעתי, כדעת בית המשפט בעניין טנוס לפיה אופן החישוב של הנתבעת מנוגד להבנתו ולתפיסתו של האדם הסביר, ומוביל לאבסורד הטומן בחובו סייג והחרגה של הכיסוי הביטוחי. לפיכך ומכוח "כלל הפרשנות כנגד נסח הפוליסה", היא הנתבעת, יש לפרש את הפוליסה בצמצום, כך שכל פגם וליקוי נמדדים בהשוואה לאותו איבר כשלעצמו, ולא לאיבר האב שלו.

הנתבעת טענה בכתב ההגנה כי אין ללמוד גזירה שווה מעניין טנוס לעניין שבפנינו בהיות הפוליסות שונות. אינני מקבלת טענה זו. ראשית, הנתבעת לא פרטה ולא הציגה את השונות בין הפוליסה שהנפיקה לבין הפוליסה שנדונה בעניין טנוס. שנית, נציגת הנתבעת אישרה בדיון שבפניי במענה לשאלת בית המשפט כי ניסוח זה של הפוליסה של הנתבעת, קיים בכל חברות הביטוח (עמ' 1 שו' 27-28).

יתרה מזו, בת"א 5625-08-07, ת"צ 1894-10-07, ת"צ 3344-09-07 (מחוזי מרכז) אביעד נ' מנורה חברה לביטוח, קנדל נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ , עמוסי נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ (ניתן ביום 11.1.09) (להלן: "עניין עמוסי"), לגבי פוליסות ביטוח מקבילות לפוליסות הביטוח של הנתבעת, אישרה כב' השופטת דודקביץ בקשה לאישור תובענות של מבוטחי חברות הביטוח "מנורה", "מגדל" ו"הראל" כתובענות ייצוגיות ודחתה את פרשנות חברות הביטוח לעניין החישוב השיורי של תגמולי הביטוח, כפי שנעשה בתביעה דנן על ידי הנתבעת. בית המשפט המחוזי בעניין עמוסי קבע כי יש לחשב את תגמולי הביטוח במקרה של נכות צמיתה שאיננה בגדר אובדן מלא, במכפלת אחוזי הנכות בסכום הביטוח המלא.

למסקנה זו הגיע בית המשפט המחוזי לאחר בחינת לשון הפוליסות, תכליתן, כלל ה"פרשנות כנגד הנסח" וחובת הגילוי המוגברת החלה על חברת ביטוח, הנדרשת לציין בהבלטה את גבולות האחריות ואת הסייגים לה. הוא הדין כאן.

קביעתו של בית המשפט המחוזי בעניין עמוסי אושרה בבית המשפט העליון בתיק רע"א 2128/09, 2137/09, 3702/09 הפניקס ואח' נ עמוסי ואח'. בית המשפט העליון במסגרת ערעור של חברות ביטוח "מנורה", "מגדל" ו"הפניקס" כנגד החלטת בית המשפט המחוזי בעניין עמוסי, קבע, כי על פי פרשנות נכונה ומחייבת של הפוליסה מקום בו מדובר באובדן חלקי של איבר, שיעור הפיצוי הוא שעור סכום הביטוח במכפלת אחוז הנכות שייקבע על ידי רופא החברה. 

הוא הדין לגבי הפוליסה בתביעה שלפניי. גם כאן מדובר בתובע שנקבעה לו נכות חלקית תמידית עקב עבודה שאיננה בגדר אובדן גמור ומוחלט של איברים. "ברך", כפי שמצאתי לקבוע, איננה מופיעה בהגדרת האיברים שטבלה בסעיף 6.3א' ובטבלה שבסעיף 6.3ב' (1) לפוליסה. לגבי נכות זו, קובע סעיף 6ג' כי יש לחשב את סכום הביטוח כמכפלת סכום הביטוח המלא בשיעור הנכות לפי תקנות הביטוח לאומי שייקבע כאמור בסעיף 6ה' לפוליסה. סעיף 6ה' לפוליסה קובע כי שיעור הנכות התמידית של מבוטח עקב תאונה ייקבע על ידי  "רופא מומחה מוסמך הרשום בישראל אשר בדק את המבוטח או על סמך ראיות רפואיות מקובלות". אין חולק כי לתובע נקבעה נכות תמידית של 10%, כך שאין להוסיף תנאים וסייגים נוספים לפוליסה, על דרך של חישוב שגוי שלא הוכח כי הודע למבוטח והיה בידיעתו, קודם לרכישת הפוליסה.

למעלה מן הצורך, בעניין עמוסי נדון עניינו של מבוטח שנקבעה לו נכות חלקית ברגל. בית המשפט העליון ובית המשפט המחוזי קבעו לגביו כי יש חישוב הפיצוי יערך על יסוד הנכות התמידית של המבוטח במכפלת סכום הביטוח. אם כך לגבי "רגל´ הנכללת בטבלה שבסעיף 6.3ב(1) לפוליסה, הוא הדין ביתר שאת לגבי "ברך" שאיננה נזכרת בטבלה שבסעיף 6.3ב', ואיננה באה לצורך הטבלה בגדר "רגל".

הנתבעת הציגה בדיון מכתב של המפקח על הביטוח מיום 25.2.15 (סומן נ/1) לפיו המפקח לא מוצא להתערב בעניין התובע. לא מצאתי בכך "הכשר" לחישוב הנתבעת. התובע הציג בדיון את מכתב התשובה של המפקח על הביטוח אליו מיום 30.4.15 (סומן ת/1), במסגרתו הופנה התובע להחלטות בית המשפט המחוזי בעניין עמוסי, שם פורטה הכרעת המפקח על הביטוח בעניין נכות תאונתית.

על פי האמור בפסק הדין של בית המשפט המחוזי בעניין עמוסי, המפקח על הביטוח לא קיבל את אופן החישוב המתואם של חברות הביטוח "מנורה", "פניקס" ו"מגדל". לגבי חברת הביטוח "מנורה", ביום 17.5.06 ניתן על ידי המפקח על הביטוח  פסק דין האוסר על החברה לעשות שימוש בנוסחת החישוב המתואם ומחייב את חברת הביטוח לחשב את תגמולי הביטוח כמכפלה של אחוזי הנכות שנקבעו למבוטח בסכום הביטוח המלא. "מנורה" הגישה ערעור (ע"ש (מחוזי- ת"א) 1277/06) אותו מחקה, והודיעה שהגיעה להסדר עם המפקח על הביטוח. לגבי "מגדל" ו"הפניקס", על פי פסק הדין של בית המשפט המחוזי בעניין עמוסי, ביום 29.8.13 ניתנה על ידי המפקח על הביטוח טיוטת הכרעה, המורה גם לחברות אלה, לחשב את תגמולי הביטוח לגבי תביעות תלויות ועומדות אצלן מיום 17.5.06, על בסיס מכפלת אחוזי הנכות בסכום הביטוח. בכך יש ניתן לראות גילוי דעת מצד המפקח על הביטוח כי גם לדידו אופן החישוב המתואם לו טוענת הנתבעת, אינו נכון.

נתתי את דעתי לטענת הנתבעת כי אי הכללת "ברך" בגדר "רגל" בטבלה שבסעיף 6.3ב'(1) כפועל יוצא מדחיית אופן חישוביה, ייצור מצב אבסורדי לפיו "ברך" לא תחשב כ"רגל" לעניין  תביעות  בגין "שברים כתוצאה מתאונה" על פי הפוליסה. כך ששבר בברך, ככל שאינו נכלל במונח "רגל" לא יזכה בפיצוי, דבר שיפגע במבוטחים רבים ויוביל לדחיית תביעות רבות. אינני מקבלת טענה זו. בסעיף 6.4 לפוליסה של הנתבעת שעניינו "שברים כתוצאה מתאונה" מוגדרת "רגל" - "כל אחת משתי הגפיים בגוף האדם להליכה כולל הקרסול, כף הרגל ואצבעות כף הרגל). כל עצמות רגל אחת תיחשבנה עצם אחת". זאת, להבדיל מפרק "נכות כתוצאה מתאונה" על פי סעיף 6.3 לפוליסה בה אין הגדרה ל"רגל". כך או כך, הגדרת "רגל" לעניין ביטוח "שברים כתוצאה מהתאונה" מנוסחת באופן רחב הכוללת "כל אחת מהגפיים להליכה" וברך באה בגדרה, כשם שההגדרה הורחבה לקרסול. עם זאת, לאור הלכת עמוסי וקביעת בית המשפט העליון ובית המשפט המחוזי כי גם במקרה של נכות חלקית מתאונה בגין "רגל" יחושב הפיצוי כמכפלת שיעור הנכות התמידית בסכום הביטוח, גם לו "ברך" הייתה נכללת בהגדרת "רגל" בפרק "נכות כתוצאה מתאונה" אין לקבל את חישוב הנתבעת.      

לאור כל האמור אני מקבלת את התביעה, ומורה לנתבעת לשלם לתובע פיצוי בשיעור של 10% מסכום הביטוח בניכוי הסכומים ששולמו, היינו סך של 10,189 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה  וריבית כחוק מיום 24.2.15 (הוא יום תשלום הנתבעת את תגמולי הביטוח שלא היו שנויים במחלוקת).

באשר לתביעת התובע את "הריבית המיוחדת" הקבועה בסעיף 28א לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981, בנסיבות העניין לא מצאתי לקבל רכיב זה.  הפסיקה קובעת כי תנאי לחיוב בתשלום הריבית המיוחדת על פי סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח הוא אי תשלום תגמולים שלא היו שנויים במחלוקת בתום לב. המבחן הוא מבחן אובייקטיבי של המבטח הסביר כאשר תום לב המבטח נבחן על פי כלל נסיבות העניין. מדובר בריבית הנושאת אופי עונשי ויש לעשות בה שימוש במשורה, ורק במקרים מיוחדים בהם מוכח באופן ברור חוסר תום הלב של המבטח בסירובו לקיים את חיובו, ולא מקום בו קיימת מחלוקת של ממש. (ראה  רע"א 2244/04 ר.ד משקאות גורמה בע"מ נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ, [פורסם בנבו 11.12.04)].

במקרה שלפניי מדובר במחלוקת אמיתית ולגיטימית בנוגע לפרשנות הפוליסה. הנתבעת שילמה לתובע את תגמולי הביטוח שלא היו שנויים במחלוקת עוד ביום 24.2.14, לא מצאתי שהנתבעת נהגה בחוסר תום לב ולא מצאתי הצדקה לעשיית שימוש בסנקציית "הריבית המיוחדת" לגבי הנתבעת בנסיבות העניין."