תא"מ 11656-08-13 סוסנה נ' כלל חברה לביטוח בע"מ
בית המשפט: השלום בחיפה
פסק הדין ניתן ביום: 7/6/2015
על ידי כב' השופט: אורי גולדקורן
עניינו של פסק הדין: האם יש לקבל את תביעתו של המבוטח ולחייב את חברת הביטוח שביטוחה אותו בפוליסה לביטוח בריאות לשלם לו תגמולי ביטוח בעבור תקופת ההפסקה בתשלום תגמולי הביטוח?
רקע: מדובר בביטוח בריאות קבוצתי לעובדי רכבת ישראל, על-פי פוליסה קבוצתית, שכללה, בין היתר, תשלום תגמולי ביטוח בהתקיים "מקרה ביטוח" שהוגדר בתנאי הפוליסה כמצב בריאותי שבגינו נקבעה למבוטח נכות העולה על 20%. המבוטח שהינו חולה סוכרת, עבר כריתת כף רגל בשל סיבוכי המחלה.
בית המשפט קיבל את התביעה ברובה
מתוך פסק הדין:
"הגענו לסוף מסענו. ראשיתו הייתה בהיכרות עם פוליסת הביטוח, בה נקבע, בין היתר, כי מבוטח יהא זכאי לתגמול חודשי בסך 3,500 ₪ הצמוד למדד מיום 16.11.2010, בהתקיים "מקרה ביטוח" - מצב הרפואי בגינו נקבעה נכות העולה על 20%. בהמשך הדרך למדנו מהחומר הרפואי כי לאחר כניסת הפוליסה לתוקפה נקטעה כף רגלו של התובע ונקבעה לו נכות העולה על 20%, ובעקבות זאת אושרה תביעתו לתגמולי ביטוח. התגמולים שולמו החל מאפריל 2011 והופסקו באפריל 2012. מאחר ועל-פי תנאי הפוליסה, הפסקת התשלומים אפשרית במצב בו קטנה הנכות מ-20%, על-פי החלטת היועץ, נדרשנו לשאלה - האם באפריל 2012 חל שינוי במצבו הרפואי של התובע. היועץ, אשר על-פי הפוליסה הוא הגורם המחליט על הפסקה כאמור, לא ידע לומר אילו נסיבות השתנו והאם חל שינוי במצבו הרפואי של התובע. למדנו מהיועץ כי החלטותיו לגבי ציבור המבוטחים, והתובע בכללם, התבססו על פרשנות שגויה של הגדרת "מקרה ביטוח" והפעלת מבחן תפקודי והשתכרותי במקום מבחן רפואי בלבד. משלא הוכח כי חל שיפור במצבו הרפואי של התובע, הרי שלא הייתה עילה להפסקת תגמולי הביטוח בתקופה שראשיתה במאי 2012 וסיומה במועד הגשת כתב התביעה, ובסך הכל - 15 חודשים.
אין מקום להידרש לתקופה שלאחר הגשת כתב התביעה, או למתן סעד הצהרתי גורף הצופה פני עתיד. אין בידינו הכלים לקבוע כי מצבו הרפואי העתידי של התובע לא ישתפר או כי תקום עילה אחרת להפסקת תגמולי הביטוח. כמו כן, לאחר הגשת כתב התביעה חלו תמורות, שלא עמדו לדיון ולהכרעה במהלך המשפט - תנאי הפוליסה שונו, והתובע קיבל פיצוי בגין מקרה ביטוח חדש בו הכירה הנתבעת.
משהוכח כי על-פי תנאי הפוליסה לא היה מקום להפסקת תגמולי הביטוח למשך 15 חודשים, על הנתבעת לשלם לתובע תגמולים אלו. אשר על כן, התביעה מתקבלת ברובה."
