תא (חי') 46868-11-11 רועי בן שמחון נ' הראל חברה לביטוח בע"מ
בית המשפט: השלום בחיפה
פסק הדין ניתן ביום: 21/9/2015
ע"י כב' השופטת: מירב קלמפנר נבון
עניינו של פסק הדין: האם יש לחייב את חברת הביטוח לשלם למבוטח תגמולי ביטוח בשל אובדן כושר עבודה ובתשלום ריבית עונשית לפי הוראות חוק חוזה הביטוח?
בית המשפט פסק, כי המבוטח זכאי לחלק מתגמולי הביטוח שנתבעו על ידו אולם לא חייב את חברת הביטוח בתשלום ריבית עונשית.
מתוך פסק הדין:
"הצדדים חלוקים ביניהם לעניין חלות הפוליסות, נכותו הרפואית וכושרו לעבודה של התובע כתוצאה משני האירועים נשוא התובענה, שכרו הממוצע של התובע לצורך חישוב התגמולים ובהתאמה אף חלוקים הצדדים על הפיצוי המגיע לתובע בגין אבדן כושר עבודה, נכות מתאונה, פגיעה בתפקוד, שברים ופטור מתשלום פרמיה.
...
נוכח הפערים בין מסקנות חוות דעת הצדדים לעניין הפגיעות, מונו מטעם בית המשפט מומחים בתחומים האורטופדי והתעסוקתי.
המומחים נחקרו באריכות על חוות דעתם, כפי שיפורט בהמשך.
הלכה פסוקה היא כי הקביעה הסופית בדבר מצבו הרפואי של התובע כתוצאה מהתאונה מסורה בידי בית המשפט. חוות דעתו של מומחה רפואי, בדומה לכל חוות דעת של מומחה המוגשת לבית המשפט, אינה אלא ראיה במסגרת כלל הראיות המובאות בפני בית המשפט, ואשר בית המשפט רשאי להסתמך עליה אך גם לדחותה, כולה או חלקה, בהתאם לשיקול דעתו. (ע"א 2541/02 צבי לנגר נ' ששון יחזקאל, פ"ד נח(2) 583; ע"א 1156/92 דורינה סגל נ' נחום סגל, [פורסם בנבו] (1995); ע"א 16/68 רמת סיב בע"מ נ' דרוזי עקרם, פ"ד כב(2) 164.
ההכרעה נותרת תמיד בידי בית המשפט, והוא המחליט בסופו של דבר, על סמך טיעוני הצדדים ומכלול הראיות, האם לאמץ את חוות הדעת במלואה או בחלקה.
בענייננו, חוות דעת המומחים מטעם בית המשפט מפורטות ומנומקות. יחד עם זאת, כפי שאפרט בהרחבה, לאחר שעיינתי עיין היטב במכלול העדויות והראיות שלפני ובייחוד בסרטונים ובתמונות שהציגה הנתבעת לגביהם תינתן התייחסותי בהמשך, מצאתי לנכון לאמץ את מסקנות המומחים באופן חלקי. הגעתי לכלל מסקנה כי קביעות המומחים לעניין נכותו של התובע וכושרו לעבודה, נעשתה על סמך מצג מטעה מצדו של התובע בעת בדיקותיו על ידי המומחים ואל נוכח ראיות הנתבעת שהוצגו בפני, מסקנות המומחים אינו עומדות בקנה אחד עם מצבו הרפואי של התובע ומגבלותיו בפועל.
אכן כבר נאמר כי תמונה שווה אלף מילים ובענייננו, הסרטונים שהציגה הנתבעת באמצעות חוקריה יש בהם בכדי להמחיש כי מצבו של התובע בפועל לאחר שתי התאונות נשוא התובענה, אינו תואם את קביעות המומחים מטעמו לעניין נכותו ומגבלותיו של התובע ואף אינו תואם בצורה מלאה את האמור בחוות הדעת של מומחי בית המשפט.
נוכח כל האמור לעיל, הגעתי לכלל מסקנה כי החל מיום 1.5.11, התובע לא איבד את כושרו לעבוד 50% ואף לא 25% מהשעות אותן עבד לפני מקרי הביטוח כמנהל ומוכר בחנות נעליים. כאמור המומחה מטעם התובע בתחום האורטופדי לאחר שצפה בסרטונים, למעשה חזר בו מחוות דעתו וקבע כי לתובע לא נותרה מגבלה ובהתאם לאמור בחוות דעת המומחה מטעם בית המשפט התחום התעסוקתי ובעדותו, התובע מסוגל לבצע כיום חלק מעבודות אותן ביצע עובר לאירועים, מסוגל לעבודה בישיבה, לנהל את חנות הנעליים שבבעלותו תוך העסקה ופיקוח על העובדים בחנות. אין מניעה שהתובע יעשה חלק מעבודות וחלק מהעבודות יעשה העובד השני שלו. התובע מסוגל להתנהל מול ספקים, למכור ללקוחות, לשבת ליד הקופה לעבוד מול מחשב, לענות לטלפונים במשרה מלאה. כמו כן, בנסיבות בהן יעבור התובע הכשרה מתאימה לעבודה אחרת ייתכן והוא יהא מסוגל לעסוק בעבודה אחרת במשרה מלאה, כך למשל עבודה בתחום הביגוד.
בנוגע לאירוע הראשון (הפגיעה בגב מיום 11.2.10) טוענת הנתבעת כי בהתאם לתנאי פוליסות מס' 1 ו- 3 (אי כושר עבודה, נכות ושחרור מפרמיה) שילמה הנתבעת לתובע פיצוי בסך של 58,685 ₪ בגין נכות בשיעור של 10%. לטענתה כתוצאה מהפגיעה לא היה מצוי התובע באי כושר עבודה ועל כן, בהתאם לתנאי הפוליסה הוא אינו זכאי לפטור מתשלום הפרמיה. לטענתה בהתאם לפרמטרים הקבועים בפוליסה מס' 2 (פגיעה בתפקוד, סיעוד, שברים ואשפוז), התובע אינו זכאי לכיסוי בגין שברים מאחר ולא נגרם לו שבר. כמו כן לטענתה אין התובע זכאי לכיסוי בגין סיעוד שכן הוא אינו עומד בתנאים הקבועים בפוליסה לעניין זה. לטענתה התובע אינו זכאי לכיסוי בגין פגיעה בתפקוד מאחר והוא אינו עומד בתנאים הקבועים בפוליסה לעניין זה.
בגין האירוע השני הכירה הנתבעת בתביעת התובע ממועד האירוע ועד ליום 30.4.11 ושילמה לו עבור תקופה זו סך של 108,074 ₪ בהתאם לתנאי הפוליסה. כן פטרה הנתבעת את התובע מתשלום פרמיה ממועד האירוע ועד ליום 30.4.11. לטענתה ביום 30.4.11 שב התובע לעיסוקו בעבר כמנהל חנות נעליים ובכך הסתיימה תקופת אובדן כושר העבודה העיסוקי של התובע.
יש לבחון האם מעבר לתשלומים ששולמו לתובע ולשחרור מפרמיות שניתנו לו עד ליום 30.4.11, זכאי התובע לפיצוי נוסף בהתאם לפוליסות.
פוליסה מס' 911247059
כיסוי לאבדן כושר עבודה:
ס' 2.14 לפוליסה האמורה קובע תנאים מצטברים להוכחת אובדן כושר עבודה מוחלט. בשל חשיבותו יובא להלן נוסחו המלא :
"מבוטח יחשב כמי שאיבד באופן מוחלט את כושר עבודתו אם הוא מקיים במצטבר את כל התנאים הבאים:
א. נשלל ממנו בשיעור של לפחות 75% הכושר לעסוק באופן זמני או קבוע בעיסוק ו/או במקצוע בהם עסק לפני קרות מקרה הביטוח, כנקבע על פי הערכה רפואית לשביעות רצון החברה, כתוצאה ממצב בריאות לקוי של המבוטח הנגרם עקב מחלה או תאונה.
ב. המבוטח אינו עובד או עוסק בפועל בעבודה כלשהי ואינו מקבל במישרין או בעקיפין שכר או תגמול או הכנסה בגין עבודתו, למעט הכנסה שמקורה מעבודה שבוצעה לפני קרות מקרה הביטוח.
ג. לא הייתה למבוטח תעסוקה ביום קרות מקרה הביטוח תחול לגביו הגדרת אבדן מוחלט של כושר עבודתו דלעיל רק עם עקב מחלה או תאונה הוא מרותק לבית.".
ס' 2.15 לפוליסה קובע תנאים מצטברים להוכחת אובדן חלקי של כושר עבודה:
"מבוטח ייחשב כמי שאיבד באופן חלקי את כושר עבודתו אם הוא מקיים במצטבר את כל התנאים הבאים:
א. נשלל ממנו הכושר לעסוק באופן זמני או קבוע בעיסוק ו/או במקצוע בהם עסק לפני קרות מקרה הביטוח כנקבע על פי הערכה רפואית מתאימה כתוצאה ממצב בריאות לקוי של המבוטח הנגרם עקב מחלה או תאונה.
ב. אינו מסוגל לעבוד לפחות 50% משעות
העבודה אותן עבד לפני קרות מקרה הביטוח.
ג. כתוצאה מההפחתה האמורה בשעות עבודתו נגרם לו אבדן הכנסה בשיעור של 50% לפחות מהכנסתו מעבודתו ועיסוקו לפני 'קרות מקרה הביטוח, למעט הכנסה שמקורה מעבודה שבוצע לפני קרות מקרה הביטוח.
ד. המבוטח היה באבדן מוחלט של כושר העבודה העולה על 30 יום מיום קרות מקרה הביטוח.
ה. המבוטח נמצא בהליך שיקומי רפואי או תעסוקתי, אלא אם נבצר ממנו מבחינה רפואית להימצא בתהליך כזה".
בענייננו, משקבעתי כי החל מיום 1.5.11, התובע לא איבד 50% מכושר עבודתו, אין לראות בו כמי שאיבד באופן מלא ואף חלקי את כושרו לעבודה בהתאם לתנאי הפוליסה ובהתאמה הוא אינו זכאי לפטור מתשלום הפרמיה. מעבר לכך ולאור האמור לעיל, אני סבורה כי לא עלה בידי התובע לעמוד בנטל המוטל עליו להוכיח ירידה בהכנסותיו בשיעור הנטען על ידו.
נכות צמיתה עקב תאונה:
נספח 804 לפוליסה מזכה את המבוטח במקרה של נכות צמיתה כתוצאה מתאונה בסכום הביטוח בהתאם לשיעור הנכות המוחלטת. ס 1.2 מגדיר נכות מהי: "נכות רפואית צמיתה, שנגרמה כתוצאה ישירה ומכריעה מהתאונה, אחוזי הנכות יחושבו באופן משוקלל.". ס' 1.3 מגדיר מהי נכות מוחלטת - "אבדן מוחלט של איבר בשל הפרדתו בן הגוף או אבדן מוחלט של כושר פעולתו של איבר מאיברי הגוף." ס. 4.1. מפרט את שיעורי הנכות המוחלטת, כאשר איבוד גמור ומוחלט של רגל אחת מקנה 40% נכות מוחלטת בהתאם לפוליסה. ס' 1.5 קובע כי בכל מקרה שבו נגרמה נכות באיבר שאינו מופיע ברשימה בסעיף 1.4 דלעיל, יקבעו אחוזי הנכות בהתאם לקביעה של מומחה רפואי לתחום הנכות. ס' 1.6 "נכות שאינה מוחלטת (במקרים בהם מהות הנכות מצוינת ברשימה)- בכל מקרה של נכות שאינה מוחלטת באיברים המצוינים ברשימה, יקבע אחוז נכות מתואם". ס' 1.7: "אחוז נכות מתואם- יהיה שווה ערך לאחוז הנכות מהתאונה שהוא מוכפל בשיעור הנכות המוחלטת שברשימה בנוגע לאותו איבר".
בעניינו, כאמור לעיל, בגין הפגיעה הראשונה בגב שילמה הנתבעת לתובע פיצוי בסך של 58,685 ₪ בגין נכות בשיעור של 10%. לפיכך, בהתחשב באמור בס 1.2 לפוליסה לפיו לצורך קביעת הנכות הרפואית הצמיתה יחשבו אחוזי הנכות יחושבו באופן משוקלל, על התובעת לפצות את התובע בגין נכות צמיתה בעבור 18% נוספים (28% משוקללת בניכוי 10% בגינם כבר שולם פיצוי לתובע).
אין בידי לקבל את אופן חישוב הפיצוי המוצע על יד הנתבעת. במסגרת ס' 21א' לסיכומיה טוענת הנתבעת כי יש לחשב את הפיצוי באופן הבא: אחוזי הנכות שייקבע * 40% מקסימום לאבדן רגל * סכום הביטוח בפוליסה. אף אם אקבל את טענת הנתבעת לעניין זה הרי שסכום הפיצוי המגיע לתובע הוא כלהלן: 18% (נכות) * 40% (מקסימום לאבדן רגל) * 500,000 ₪ (סכום הביטוח בפוליסה) = 36,000 ₪. חישוב אינה מתיישבת עם העובדה כי הנתבעת אישרה ושילמה לתובע בגין 10% נכות
(כתוצאה ממקרה הביטוח מיום 11.2.10) סך של כ- 58,000 ₪ (המהווים כ 10% מסכום הביטוח- 500,000 ₪). לאופן חישוב זה לא ניתן כל הסבר מניח את הדעת על ידי הנתבעת, אף לא בסיכומיה.
500,000 ₪ * 18% = 90,000 ₪, בצירוף ריבית והצמדה מיום 30.4.11, סך של 99,540 ₪.
פוליסה מס' 892417814 "הראל אמצע החיים"
כיסוי ביטוחי לפגיעה באיברים:
ס' 5.1 לפוליסה הרחבה 1- "אבדן/פגיעה בתפקוד". ס' 5.11 מגדיר את "הנזק" לצורך הרחבה 1. ס' 5.1.1.2 קבוע כי בכל מקום בו נעשה בסעיף זה שימוש במונח "נזק בהתייחס ל"רגל" משמעו קטיעה צמיתה או שיתוק מלא ולצמיתות של מפרק הקרסול ומעליו.
בעניינו אין המדובר בקטיעה או שיתוק מלא ולצמיתות של רגלו של התובע ועל כן ההרחבה אינה חלה.
שברים:
ס' 5.2 לפוליסה, הרחבה 2- שברים וכוויות עקב תאונה. ס' 5.2.1 חלק א' שברים. ס' 5.2.1.1 מגדיר שברים לצורך תחולת הפוליסה. "אירוע שבר תאונתי- חבלה גופנית שנגרמה עקב הפעלת כוח פיזי בלבד, כתוצאה מאירוע פתאומי חד פעמי ובלתי צפוי מראש, הנגרם במישרין על ידי גורם חיצוני וגלוי לעין, מהווה ללא תלות בכל סיבה אחרת את הסיבה היחידה הישירה והמיידית לשבירת עצם של המבוטח." "שבר- פגיעה בשלמות העצם, עם או בלי שינוי בצורתה המקורית למעט שבר הנגרם מעצמו ובלבד שקיום הפגיעה הוכח בצילום רנטגן או אמצעי הדמיה אחר שהציג המבוטח". ס' 5.2..1.2 קובע כי "מקרה הביטוח ותגמולי הביטוח שישולמו בהרחבה זו (חלק א'): בקרות תאונה שגרמה בתוך שלושה חודשים מיום שקרתה, לשבר תאונתי למבוטח באיברים המפורטים בטבלה בלבד, תשלם החברה למוטב תגמולי ביטוח שישולמו בשיעור מסכום הביטוח כמפורט בטבלה:...... קרסול – 10%". בענייננו, כפי שקבע המומחה מטעם בית המשפט בתחום האורטופדי בחוות דעתו, בדיקת CTקרסול שעבר התובע הדגימה ממצא התואם לשבר תלישה של הפטישון המדיאלי. המומחה קבע לתובע נכות צמיתה בגין מצב דמוי "קשיון נוח" ללא תנועות קרסול שמאל. אשר על כן, בנסיבות זכאי התובע לפיצוי בגין פריט זה.
46,714 ₪ * 10% = 4,671 ₪, משוערך (הצמדה וריבית) מיום הגשת התביעה(24.11.11) סך של 5025 ₪.
פוליסה מס' 914689818 :
פטור מתשלום הפרמיה:
הפוליסה קובעת כי במקרה של אבדן מוחלט של כושר העבודה של המבוטח, התואם לתנאי הפוליסה תפטור חברת הביטוח את המבוטח מתשלום הפקדה שוטפת. ס' 1 "אי כושר עבודה מוחלט" קובע תנאים אשר בהתמלאם ייחשב מבוטח כמי שאיבד באופן מוחלט את כושר עבודתו.
בעניינו, משקבעתי כי החל מיום 1.5.11 התובע איבד פחות מ 50% מכושרו לעבודה, הפוליסה אינה חלה.
....
ריבית מיוחדת בהתאם לסעיף 28א לחוק חוזה ביטוח:
סעיף 28א לחוק קובע , כי בית המשפט רשאי לחייב : "בתשלום ריבית מיוחדת בשיעור שלא יעלה על פי שלושה מן הריבית הקבועה בהגדרת הפרשי הצמדה וריבית שבחוק פסיקת ריבית והצמדה,
התשכ"א-1961, שתחושב על תגמולי הביטוח האמורים ועל תוספת הפרשי ההצמדה על תגמולים אלה לפי סעיף 28, מהמועדים בהם היה על המבטח לשלמם עד תשלומם בפועל; הריבית המיוחדת תשולם בנוסף לריבית האמורה בסעיף 28".
ההלכה היא כי הריבית המיוחדת הקבועה בסעיף 28א לחוק נושאת אופי של סנקציה אשר יש לנקוט הקפדה יתרה בטרם תוטל על המבטח. יש להותירה לאותם מקרים מיוחדים ונדירים בהם הוכח באופן ברור חוסר תום לבו של המבטח בסירובו לקיים את חיובו, אף שעל פי מבחני תום הלב החיוב לשלם את תגמולי הביטוח לא אמור היה להיות שנוי במחלוקת באופן אמיתי
בענייננו, בנסיבות המתוארות לעיל, לא מצאתי כי התנהלותה של הנתבעת הייתה בלתי סבירה ומשכך אין מקום לחיובה בריבית מיוחדת שהנה כאמור סנקציה שיש להותירה לאותם מקרים מיוחדים ונדירים בהם הוכח באופן ברור חוסר תום לבו של המבטח בסירובו לקיים את חיובו.
אשר על כן, דרישת התובע לחיוב הנתבעת בריבית מיוחדת לפי ס' 28 א' נדחית.
הנתבעת תשלם לתובע סך של 104,500 ש"ח בצירוף שכר טרחת עו"ד בשיעור 15%, וכן את הוצאות המשפט בסך 20,000 ₪."
