תא (ת"א) 30985-08-12 חן ארז נ' הכשרה ביטוח בע"מ
בית המשפט: השלום בתל אביב - יפו
פסק הדין ניתן ביום: 17/12/2015
ע"י כב' השופט: שי מזרחי
עניינו של פסק הדין: מהו ביטוח אובדן כושר העבודה אותו רכש המבוטח והאם הוא זכאי לתגמולי ביטוח לפי תנאיו בשל האירוע שבגינו נגרם לו נזק גופני?
בית המשפט דחה את התביעה
מתוך פסק הדין
"הפלוגתא הביטוחית- איזו פוליסה רכש התובע ומהם תנאיה:
לטענת התובע, רכש פוליסה מסוג "עיסוקית".
את תנאי הפוליסה הנטענת לא צירף לתצהירו אלא רק את רשימת הביטוח הימנה לא עולה תמיכה בטענתו, ואין בכך תימה, שהרי הרשימה שצורפה אינה משקפת את טענתו כי רכש פוליסה רחבה מזו שנחזית על פניו.
יושם אל לב כי התובע לא טען מעולם כי לא קיבל לידיו את פוליסת הביטוח שרכש ואף ידע לצרף לתצהירו את רשימת הביטוח.[18]
אמנם הגיש התובע כנגד הנתבעת בקשה לגילוי מסמכים ובהם הפוליסה (בקשה מס' 8) אולם לאחר קד"מ בו נצטוותה הנתבעת להשלים הגילוי, לא עתר התובע ו/או הודיע כי הנתבעת לא פעלה בהתאם למבוקש.
מכאן כי התובע לא הוכיח את תנאי הפוליסה על פיהם הוא זכאי לתגמולים המיוחלים.
עם זאת, בכך לא תם הדיון. נשאלת השאלה האם הוכחו תנאי הפוליסה באמצעות העדה ג'אן.
כזכור, העידה הגברת ז'אן ואף העבירה מסמכים בתר חקירתה לבית המשפט ובעקבותיהם נדרשה להשיב לשאלות הבהרה בכתב מטעם ב"כ הנתבעת.
נספח 8- הנספח עליו מבסס התובע את תביעתו- תשובות הגברת ז'אן במכתבה לבית המשפט:
מחקירתה (הראשונה) של הגברת ז'אן בבית המשפט עולה כי סוכנות הביטוח בה היא עובדת והנתבעת סיכמו על נספח מיוחד שיימכר לנהגי משאיות המבקשים ביטוח דרך סוכנות "אבירם". גברת ז'אן הבהירה היטב במכתבה לבית המשפט[19], בתשובות לשאלות ב"כ הנתבעת[20] ובחקירתה הנוספת ביום 13.12.2015, כי נספח 8 אותו צירפה למכתבה לבית המשפט הוא אותו "נספח הטבות שקיבלה סוכנות אבירם למבוטחיה המשתייכים לגוף נהגי משאיות עצמאיים" (תשובה 2).
משהתיישבתי לכתוב את פסק הדין ועיינתי חזור ועיין במסמכים ובפרוטוקול החקירה, הגעתי כדי המסקנה כי תשובותיה של הגברת ז'אן לא היו מספקות ועל כן זימנתיה להשלמת חקירה.
ביום 13.12.2015 הגיעה ברוב טובה הגברת ז'אן לאולמי והבהירה את אלה הדברים:
"אני משיבה שנספח 22 (נספח 8 למכתבי- צ"ל נספח 9- ש.מ.מ.) הוא הנספח שחל על התובע.
הזכרתי גם את הנספח הכולל של המשרד שלנו (הוא נספח 8- ש.מ.מ.).
שמכרתי את הפוליסה היה מובן לי ולמבוטח שהוא רוכש אובדן כושר עבודה מלא, מורחב כלומר נספח 22, כולל סעיף שנקרא פרנצ'יזה, ומקצועי. מקצועי הכוונה לעיסוקו של המבוטח.
התובע רכש שלב מורחב עיסוקי כולל פרנצ'יזה.
שאני אומרת שהוא רכש שלב מורחב עיסוקי כולל פרנצ'יזה, אני מתכוונת לזה שהמשרד שלנו מתמחה (במכירת פוליסות- השלמה שלי- ש.מ.מ.) לבעלי צווארון כחול, ולכן גם יצא לנו נספח ספציפי מורחב לסוכנות שלנו, שנותן לנו כיסוי מורחב למספר ספציפי של מבוטחים בחודש.
לסיכום אני אומרת, שלמעשה שלב מורחב זה נספח 22 ולזה אני מוסיפה את הסיכום שהמבוטח לא קיבל ביד כי זה נספח פנימי מיום 6/3/05 ו- 13/3/05 (נספח 8) שצרפתי למכתבי.
הנספח הפנימי מדבר על פרנצ'יזה שתימכר לנהגי משאיות שכן לנהגים כאלה לא ניתן למכור פרנצ'יזה.
עד היום כך גם מול הכשרת הביטוח.
אם התובע איבד את מקצועו כנהג פריקה, אזי הוא זכאי לפי הפוליסה שרכש (ל) 75% מהמשכורת שלו.
ואם נרשם בפוליסה סכום, אזי לסכום אבל חב' הביטוח רשאית לבדוק אם סכום הביטוח מהווה 75% מהכנסות השנתיות פר 12 חודשים.
שאני נשאלת לגבי הפוליסה שמגדירה את אובדן הכושר המלא, אני משיבה שזה לא נספח 22 אלא נספח אחר, שיש לו שם שיווקי כלשהו שאינני זוכרת.
משיבה לשאלות עו"ד דוידוביץ:
למבוטח נשלח נספח 22 שלב מורחב, כשאתה שואל אותי בהצעה מה היא הרובריקה הנוגעת לשלב עיסוקי, להבדיל משלב מורחב אני משיבה - אם זה היה עיסוקי בלבד זה היה "הכי להכנסה".
חשוב לציין כי זה לא קשור למבוטח, חד משמעי ניתן לנו אישור ל-20 מבוטחים בחודש לעיסוקית מורחב כולל פרנצ'יזה".
לאור דברים אלה שוכנעתי כי התובע רכש לעצמו פוליסה כדלקמן:
פוליסה לנהג "משאית פריקה" המחסה אי כושר עבודה מלא לעיסוקו המוגדר של התובע (ולא לכל עיסוק סביר אחר) ולחיסוי אי כושר חלקי (לפי נספח 22[21]), עם סעיף המצמצם את תקופת ההמתנה משלושה חודשים לחודש אחד, בהתאם לסיכום בין הסוכנות לבין הנתבעת.
מסקנה זו נתמכת בשיחתה של העדה עם התובע, שהוקלטה על ידו בסתר. וכך אומרת העדה בעמ' 14 לתמלול שם נאמר "שזה אומר שבמידה ויקבלו את אישורי המחלה, במידה ונעבור את המכשול הזה שלא הודעת בזמן, אף אחד לא יגיד לי, אנחנו לא משלמים לו בגלל שהוא מוגדר נהג משאית והוא יוכל לעבוד במשהו אחר, זה אף אחד לא יגיד לי". (ראה גם עמ' 27 מול ש' 8 לתמלול ,אתה תקבל אתה זה", עמ' 36 מול ש' 1 ואילך).
עוד נמצאו תימוכין למסקנתי בחקירתה של העדה בבית המשפט ביום 9.12.2014- ראה עמ' 53 מול ש' 8-21, בתשובות ההבהרה של העדה, מתרשמות בין הסוכנות לחברת הביטוח (נספח 8 למכתבה של העדה) וכן מרשימת הביטוח עצמה.
אכן, בעוד בהצעת הביטוח נרשם כי המבוטח רוכש פוליסת ביטוח בעלת 3 חודשי המתנה, רשימת הביטוח מדברת בעמוד 4 בה על "תנאים נוספים" ובהם נקבע כי לפי ההרחבה שרכש המבוטח, ההמתנה תקוצר משלושה חודשים ליום ה-31. זו אותה פרנצי'זה שדיברה עליה העדה ז'אן.
האם זכאי התובע לתגמול ללא תנאי מקום בו הוכיח אי כושר עבודה מלא במקצועו? סבורני שלא.
בכל חוזה יש תנאים וכך גם בפוליסת ביטוח. אין בנמצא, והתובע אף לא הוכיח אחרת, פוליסה המזכה מבוטח בתשלום תגמול אך ורק בשל אובדן כושר עבודה. עיון בשלל הפוליסות שהוזכרו על ידי מי מהצדדים מעלה, כי בכל פוליסה יש תנאים לא רק לבדיקת אי כושרו של המבוטח לעבודה אלא גם לקבלת תגמולים, ובהם הכנסתו עובר ובתר האירוע המזכה, השבת כושרו לעבודה באופן חלקי וכיוצא באלה תנאים.
מהם התנאים החלים על התובע דנא ככל שהם נוגעים לתגמולים שיקבל? הגעתי למסקנה כי על התובע צריכים לחול- לעניין קבלת תגמולים (להבדיל מקביעת כושרו להשתכר) תנאי הפוליסה אותה רכש ושבעבורה שילם פרמיות, בחלקן מוגדלות.
פוליסה זו הינה "שלב בפעולה" מורחב לרבות תניות נספח 42[22] אשר צוין ברשימת הביטוח.
לפי פוליסת "שלב בפעולה" שרכש התובע, הרי שעל הנתבעת לשלם לו לפי התניה הבאה (ההדגשה הינה במקור)[23]:
לפי "שלב בפעולה"- נספח 42 שרכש התובע ושמופיע ברשימת הביטוח, התניה קובעת כך:
ברי כי נספח 42 אינו חל על התובע נוכח אובדן מלא של כושרו לעבודה. מאחר ונספח 42 מפנה לנספחים 40-41 הנ"ל יש לבחון אותם.
מכאן כי על פי נספחיהם 40-41 לפוליסה שנרכשה זכאי התובע לתגמול לפי חישוב ממוצע שכרו כאמור בתניה הנ"ל.
האם זכאי התובע לקבלת תגמול נוכח אי כושרו המלא לעבוד כנהג חלוקה וחרף העובדה כי משתכר למחייתו והכנסתו אף עולה על זו הממוצעת קודם אירוע התאונה? סבורני שלא.
התובע טוען כי אין המדובר בפלוגתא בין הצדדים וכי אל לבית המשפט להידרש לשאלה זו שלא הועלתה על ידי הנתבעת בכתבי בי הדין אלא רק בחקירות ובסיכומיה.
דעתי שונה.
"מטרתו של ביטוח כנגד אובדן כושר עבודה היא להבטיח, כי אם יאבד המבוטח את יכולתו לעבוד ולהשתכר למחייתו עקב תאונה או מחלה, תשלם חברת הביטוח למבוטח פיצוי חודשי קבוע. תשלום זה אמור להבטיח למבוטח הכנסה חודשית קבועה, המהווה תחליף להכנסה מעבודה שהיה יכול לבצע אלמלא התאונה או המחלה שבעקבותיהן נשללה יכולתו להשתכר".
ע"א 300/97 חסון נגד חסון, 12.1.1999, פ"ד נב (5) 746.
"...בהתאם לפסיקה מטרתו ותכליתו של ביטוח אובדן כושר עבודה הוא לאפשר למבוטח בעת שנפגע כושר עבודתו, מקור הכנסה שישמש תחליף להכנסתו מעיסוקו. על מבוטח המבקש להוכיח שהינו עומד בתנאי החוזה שכרת עם המבטחת להראות כי אכן נגרע כושר עבודתו בשיעור של לפחות 75% וכי הכנסתו מעיסוקו ערב אובדן הכושר ירדה בשיעור דומה. מקום שלמרות הפגיעה מוסיף המבוטח להשתכר בשיעורים דומים לאלו שעובר לאובדן הכושר – הרי שאין הוא ממלא אחר דרישות הפוליסה".
(ת"א 16998/07 הוד יעקוב נגד כלל חברה לביטוח פס"ד מיום 29.1.2012, פורסם במאגרים).
אין חולק כי הכנסתו של התובע גדלה משך השנים והיא גבוהה מזו שהיתה לו עובר לאירוע התאונה. לפי תקציר השומה לשנת 2008, עמדה הכנסתו החייבת של התובע על סך של 268,000 ₪, בשנת 2011 עמדה על 359,000 ₪, עליה של 33% בהכנסה (נ/1+נ/2). לא הומצאו ראיות נוספות ועם זאת התובע הודה ברוב הגינותו בחקירתו הנגדית כי הכנסתו גדלה בשנים האחרונות.
תמיכה למסקנתי כי אין התובע זכאי לתגמול כל עוד הכנסתו לא נגרעה בהשוואה לזו עובר לתאונה, מצאתי גם בתניות הפוליסה עצמה, בהמשך אותו סעיף 12 שהובא לעיל:
מרישא סעיף זה עולה כי קבלת התגמולים מותנית באי קבלת שכר מהמעביד (ולענייננו, התובע=מעביד של עצמו כי הינו עצמאי). מסיפת הסעיף עולה כי אם בכל זאת מקבל המצוי באי כושר שכר ממעבידו, לא תעלה הכנסתו משכר ומתגמול על שכרו אלמלא התאונה. קרי, מטרתו של הביטוח היא להבטיח הכנסה שלא תיפול מזו שהיתה לנפגע עובר לאירוע התאונה ובאם אכן הכנסתו לא נפגעת חרף התאונה, אין מקום להכברת תגמולי ביטוח חרף אי הכושר הנטען.
מטרתו של הביטוח אינה להעשיר את המבוטח במקרה אי כושר, כי אם להבטיח לו מקור פרנסה תחת זה שהיה לו עובר לתאונה ולענייננו אין הדבר כך. התובע אמנם מנוע מעבודה עקב התאונה אולם מכניס לכיסו יותר משהיה לו עובר לאירוע התאונה.
ודוק: דחיית תביעתו של התובע לתגמולים כעת ובגין התקופה לעבר אין משמעה סגירת הגולל לצמיתות עליה. תביעה לתגמולי אי כושר לעבודה הינה תביעה מתחדשת ובאם יקלע התובע למצב בו אי כושרו המלא מביא כדי חסרון כיס בהשוואה לתקופה עובר לאירוע התאונה, תמיד יוכל לשוב ולדרוש מהנתבעת תגמול. על הנתבעת יהיה לבחון את הדרישה בהתאם לפוליסה ובהתאם לפסק דין זה ולקבוע האם התובע זכאי לתגמול חודשי תוך שחרורו מתשלום פרמיות, אם לאו.
לאור כל האמור לעיל הגעתי כדי מסקנה כי דין התביעה להידחות."
