פסיקה: עקרון הגולגולת הדקה בביטוח אדם

תא (פ"ת) 4949-09-12  עזבון המנוח חיים אליעזר ולדר ז"ל נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ

בית המשפט: השלום בפתח תקווה

פסק הדין ניתן ביום: 11/1/2016

ע"י כב' השופטת הבכירה: ניצה מימון שעשוע

עניינו של פסק הדין: האם יש לחייב את חברת הביטוח לשלם ליורשיו של המבוטח תגמולי פוליסת ביטוח תאונות אישיות?

רקע: המנוח היה מבוטח בפוליסת ביטוח קבוצתית שנערכה ע"י המעביד לקבוצה גדולה של עובדים. המחלוקת בין הצדדים נוגעת לפרשנות הפוליסה. המבוטח נפטר כתוצאה מניתוח שעבר בעקבות התאונה וחברת הביטוח טענה, כי מותו של המבוטח לא נגרם כתוצאה ישירה מהתאונה כמתחייב לפי תנאי הפוליסה.

בית המשפט קיבל את התביעה

מתוך פסק הדין:

"הנתבעת טוענת כי המומחים מצאו קשר סיבתי עובדתי בין הנפילה לפטירת המנוח, אך אין בחוות הדעת כדי לבסס קשר סיבתי משפטי, המחייב כי הנפילה היתה הסיבה הבלעדית למוות. לטענתה, הפטירה נבעה ממחלותיו הקודמות של המנוח, היינו מ"גורם זר מתערב" על פי ההגדרה המשפטית, ולא מהנפילה בלבד.

איני מקבלת טענה זו.

הניתוח שבוצע במנוח לתיקון השבר הינו, על פי כל חוות הדעת, תוצאה ישירה ומתחייבת מהנפילה והשבר, ועל כן גם הסתבכות רפואית, ולו גם נדירה מבחינה סטטיסטית, של הניתוח, שגרמה לפטירת המנוח, אינה בגדר "גורם זר מתערב" אלא קשורה בקשר סיבתי עובדתי ומשפטי כאחד לנפילה ולשבר.

מהותו של "גורם זר מתערב" הוא אירוע חיצוני שאינו קשור לאירוע נשוא הדיון המשפטי, אשר רק עקב צירוף מקרים התרחש בו זמנית או בסמיכות זמנים, והשפיע על תוצאת אותו אירוע. כאשר האירוע השני אינו זר ומנותק מהאירוע נשוא הדיון, אלא נובע ישירות ובלעדית ממנו, כפי שהניתוח נובע מהנפילה והשבר והינו תולדה בלעדית ומתחייבת שלהם, אין זה גורם זר מתערב אלא חוליה אינהרנטית בשרשרת הסיבתית שהחלה להתהוות כתוצאה מהאירוע. כפי שהוסבר, המדובר בניתוח חיוני, שללא ביצועו היתה יכולתו של המנוח לעמוד, ללכת ולתפקד באופן עצמאי היתה נפגעת קשות. אלמלא הניתוח, הוא היה הופך לנכה עם הגבלה תפקודית קשה ומרותק לכסא גלגלים.

גם מצבו הרפואי הקודם של המנוח אינו בגדר "גורם זר מתערב". מדובר בנתונים גופניים-פנימיים של המבוטח וממילא אינם, מבחינה לשונית, גורם זר מתערב. מצבו הגופני הקודם של המבוטח הינו תמיד נתון אינהרנטי המשמש רקע ומצע לכל התפתחות רפואית הנובעת מתאונה שעבר המבוטח, ובידוע מקדמת דנא, כי אירוע תאונתי שווה בטיבו ועוצמתו עשוי לגרום לתוצאות שונות באופן קיצוני בהתאם לגילו, חוסנו ומצבו הרפואי של הניזוק.

על כן הכירו דיני הנזיקין בעקרון הגולגולת הדקה, הקובע כי בגדר הקשר הסיבתי בין מעשה העוולה לבין הנזק יבוא גם אירוע שהוא תולדה שהסתברותה הסטטיסטית נמוכה ואשר נובעת כתוצאה מנתוניו האישיים המיוחדים של הניזוק.

עקרון זה יושם גם בתביעות לתגמולי ביטוח, בעת בחינת שאלת הקשר הסיבתי ה"בלעדי" הנדרש בפוליסה בין מקרה הביטוח לבין הנזק הצמית – נכות או מוות.

בע"א 300/97 יהודה חסון נ' שמשון (פ"ד נב(5) 746) נפסק ע"י בית המשפט העליון, בהסכמת כל שופטי ההרכב:

"לשון החוזה נוקטת את המונח "בלעדית". הנכות הצמיתה צריך שתהיה תוצאה בלעדית של תאונה בלתי צפויה. נשאלת השאלה מהי אותה "בלעדיות" הנדרשת בחוזה הביטוח.

לו ניתן היה לגדור את המונח "תאונה" ולשימו בסד כך שיהיה ברור ומוגדר, היינו יכולים להניח את הסד שבו מצויה "התאונה" מזה ואת ה"נכות הצמיתה" מזה ולבחון אם התאונה היא, והיא בלבד, הגורם אין בלתו לאותה נכות.

הבעיה בפתרון המוצע נעוצה בחוסר היכולת לנתק את "התאונה" ממקום ומזמן התרחשותה. כל תאונה באשר היא, מתרחשת בסביבה פיזית זו או אחרת, שיש בה כדי להשפיע על התרחשות האירועים. בכל תאונה מעורבים אנשים שיש באישיותם, באופן שבו הם מקבלים החלטות, בכושרם הגופני ובבריאותם, כדי להשפיע על מהלך הדברים ועל תוצאות התאונה. לעתים תאונה אינה התרחשות רגעית בזמן, אלא רצף של התרחשויות, העשוי להשתרע על זמן ממושך ואף במקומות גאוגרפיים שונים. במקרה זה יש להחליט אם מדובר בתאונה אחת או שמא בתאונות מספר. האם קיים קשר בין התאונות השונות או שמא עסקינן בתאונות נפרדות שאין ביניהן דבר?

הנכות הנגרמת כתוצאה מהתאונה ראויה אף היא לבחינה, שכן, היא כרוכה בקשר בל ינתק במרכיביו האישיים של הנפגע.

זאת ועוד: בקבלת פירוש המשיבה למונח "בלעדיות", הרי מלבד מקרים נדירים, לא יוכל איש לקבל את הפיצוי הנקוב בפוליסה, שכן תמיד יימצא גורם המיוחד לנפגע, ולנפגע המבוטח בלבד, גורם שאלמלא היה קיים, הייתה תוצאת התאונה שונה.

לדידי, המבחן הראוי לפירוש דרישת ה"בלעדיות" הוא מבחן הקשר הסיבתי הקיים בדיני הנזיקין.

חוזה הביטוח חוזה הוא ויש בו כדי לתאר מפגש רצונות והסכמה בין הצדדים – המבטח מזה והמבוטח מזה.

עם זאת, כיוון שבביטוח נזקי גוף עסקינן, תוכן החוזה והמונחים הטבועים בו לקוחים מדיני נזיקין בכלל ומדוקטרינת הקשר הסיבתי בפרט. זוהי אפוא האכסדרה שאליה עלינו לגשת כדי לבחון את הפרשנות הראויה למונח "בלעדיות".

במסגרת הכללית של הקשר הסיבתי, נדרשת הוכחת הקשר הסיבתי העובדתי, קרי נדרש כי הנפגע אכן נפגע עקב העוולה וכן כי העוולה היא זו שגרמה לנזק (וראה הנשיא שמגר בע"א 23/61, 26, 172, 287, 293, 300 סימון ואח' נ' מנשה ואח' וערעור נגדי [8], בעמ' 464). היסוד העובדתי אינו כרוך בשיקולים משפטיים, אלא ניתן להוכחה עובדתית על-ידי הצד הטוען לנזק (וראה כבוד השופטת נתניהו בע"א 248/86 עיזבון לילי חננשוילי ז"ל ע"י יורשיה גבי ואילנה חננשוילי – קטינים ואח' נ' רותם חברה לביטוח בע"מ ואח' וערעור שכנגד [9], בעמ' 559).

עם זאת, הסיבתיות העובדתית, הגם שכביכול אינה כרוכה בשיקולים משפטיים, עשויה להוביל את בית-המשפט אל תחום שאלת "הסיבה המכרעת" או ה"גורם בלעדיו-אין". ההכרעה בשאלה זו אינה יכולה שלא לגלוש אל תחום הסיבתיות המשפטית, וכרוכה היא במבחנים שעליהם מושתתים עקרונות החבות בגין ההתרשלות עצמה (וראה: ד' קציר פיצויים בשל נזק גוף [28], בעמ' 1241 וכן ע"א 576/81 בן שמעון נ' ברדה ואח' [10], בעמ' 7). זאת ועוד: בסיטואציות שבהן קיימים לנזק כמה גורמים אפשריים, קיים קושי בהחלת מבחן "הסיבה המכרעת". במקרים אלו הפתרון לבעיית הסיבתיות העובדתית יימצא במסגרת הסיבתיות המשפטית (וראה כבוד השופט גולדברג בע"א 285/86 נגר נ' וילנסקי ואח' וערעור שכנגד [11], בעמ' 292 וכן כבוד השופטת נתניהו בע"א 248/86 [9]).

אם כן, פרשנות המונח "בלעדיות" בענייננו תיגזר מהקשר הסיבתי העובדתי, ובמסגרתו ניעזר בשיקולים משפטיים שיסייעו לקבוע אם ניתן לראות את אחד הגורמים לנכות הצמיתה כגורם ה"בלעדי". 

שיקול משפטי שיש בו כדי לסייע בקביעת הקשר הסיבתי העובדתי הוא דוקטרינת ה"גולגולת הדקה". על-פי דוקטרינה זו, ייראה המזיק כנושא באחריות לתוצאות עוולתו, אף אם עוולה זו לא הייתה גורמת לנפגע, הנעדר אותן תכונות מיוחדות, נזק מהסוג שהתרחש אצל נפגע בעל התכונות הנדונות. על הפוגע לקבל את הנפגע כמות שהוא על "גולגלתו הדקה". אחריות המזיק חלה על כל פגיעה בניזוק עקב העוולה, ללא תלות בתכונותיו המיוחדות של אותו נפגע, יהיו אשר יהיו (וראה לעניין זה ע"א 248/86 [9]). כך אין לשמוע להגנת המזיק כאשר זה טוען כי הנפגע היה סובל פחות נזק או לא היה סובל נזק כלל אילו למשל "גולגלתו" לא הייתה דקה באופן בלתי שכיח או "לבו" לא היה יוצא-דופן (ע"א 378/62, 390 רינגר נ' ליאון ואח'; המוסד לביטוח לאומי נ' ליאון ואח' [12]).

לענייננו, על-פי דוקטרינת ה"גולגולת הדקה", יש לקבוע, כי חברת הביטוח, בהתקשרה בחוזה עם המבוטח, צריך שתקבלו על מעלותיו ועל חסרונותיו מבחינה בריאותית. הנכות הנגרמת כתוצאה מתאונה, הגם שהייתה שונה לו הנפגע המבוטח היה אחר, ראויה לפיצוי. לא תישמע חברת הביטוח כאשר תטען כי לא הייתה הנכות נגרמת אילו היה המבוטח אדם אחר.

באמצנו את דוקטרינת ה"גולגולת הדקה" אנו קובעים כי משהוכיח המבוטח כי אירעה תאונה וכי תאונה זו היא הגורם העיקרי והמכריע לנכות המבוטח, על חברת הביטוח לקבל את המבוטח על מגרעותיו וחסרונותיו הגופניים ועל הרקע הבריאותי שלו או מצבו החולני. זאת, כל עוד פגמיו הגופניים של המבוטח לא היו ידועים לו בזמן כריתת חוזה הביטוח וכי לא הסתיר פגמים אלו מהחברה המבטחת. לו עשה כן, הרי הוא אינו עומד בדרישת תום-הלב הנובעת מהחוזה עצמו ועל כך עוד אומר דברים בהמשך.

אוסיף ואציין כי חברת הביטוח, ברצונה, יכולה לדרוש מהמבוטח לעבור בדיקות רפואיות טרם כריתת חוזה הביטוח. אם לא עשתה כן, מקבלת חברת הביטוח את המבוטח על מעלותיו וחסרונותיו ולא תישמע כאשר תטען כי התאונה אירעה על רקע פגם גופני זה או אחר של המבוטח. (...)

לאור תכליתו של חוזה הביטוח יש לומר, כי כאשר אירעה לאדם תאונה כתוצאה מגורם חיצוני זה או אחר, ותאונה זו תוצאתה נכות, הנכות היא שילוב בין מצבו הגופני של האדם עובר לתאונה להתרחשות התאונה." (ההדגשות שלי – נ.מ.ש.)

וראו גם ע"א 8279/02 זאב גולן נ' עזבון המנוח דר מנחם אלברט ז"ל ע'י דורה, (פורסם בנבו): 

"בפסיקתנו השתרש עיקרון המכונה "עיקרון הגולגולת הדקה", לפיו חייב המזיק לקבל את הניזוק כפי שהוא ולפצותו בגין כל נזק שנוצר בשל שילוב מעשה העוולה עם נתוניו המיוחדים (ד"נ 12/63 ליאון נ' רינגר, פ"ד יח(4) 701). אף המקרה של החמרת מצב קיים עוסק במצבו של הניזוק עובר להתרשלות, אלא שכאן עומד במוקד הדיון קושי אחר. הסוגיה עימה מתמודד בית המשפט בסיטואציה של "גולגולת דקה" עניינה השפעת נתוניו של התובע על תוצאות העוולה. בהקשר זה לא מתעוררת שאלת הקשר הסיבתי העובדתי, שכן ברור כי העוולה הינה "גורם בלעדיו אין" לנזק אף אם הוא בלתי צפוי. במילים אחרות, בסיטואציה של "גולגולת דקה" אין האדם המעורב סובל מנזק כלשהו, אלא שמעשה העוולה מביא לנזק גדול מאשר אצל אחר שאינו בעל "גולגולת דקה".

דברים אלה יפים לענייננו.

גם במקרה דנן, מדובר בפוליסה קיבוצית, והמנוח לא נדרש לכל גילוי של מצבו הרפואי הקודם, באמצעות בדיקות או מילוי שאלון, במסגרת עריכת הביטוח. מכאן, שהמבטחת קיבלה את המבוטח כפי שהוא, על מחלותיו הקודמות ומצבו הגופני הקיים.

כל עוד מתקיים הקשר הסיבתי העובדתי בין מקרה הביטוח לבין הפטירה, והניתוח שנבע מהשבר היה "גורם בלעדיו אין" להסתבכות הרפואית (בין אם תסחיף ריאתי ובין אם אוטם בשריר הלב) שהביאה למות המנוח, יש לראות במקרה הביטוח כסיבה המכרעת לתוצאה הקטלנית, ועל כן מתקיים התנאי של היות מקרה הביטוח "הסיבה הבלעדית" למוות.

כאמור, מומחה בית המשפט קבע באופן חד משמעי כי "מבחן האלמלא" מתקיים, וכלשונו – "אלמלא החליק ושבר את צוואר הירך לא היה מנותח ולא היה נפטר". אין מדובר במקרה של סיבתיות עמומה, בה לא ניתן לקבוע מה היה הגורם המכריע לאירוע הרפואי שגרם למוות/לנכות, שכן המומחה קבע כי אלמלא הניתוח, לא היה המוות נגרם. סמיכות הזמנים של הפטירה לניתוח – כ-24 שעות – תומכת במסקנתו של המומחה, ואני מאמצת אותה. אמנם, המנוח היה במועד הרלוונטי, על פי חוות הדעת, בעל תוחלת חיים קצרה של שנים ספורות, ואולם מועד התרחשות המוות וסיבתו קשורים במישרין לנפילה, לשבר ולניתוח שבעקבותיהם.

לפיכך אני קובעת כי הקשר הסיבתי מתקיים הן מבחינה עובדתית והן מבחינה משפטית.

אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעים את סכום התביעה, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום הגשת התביעה ועד התשלום בפועל.

...

לא מצאתי מקום להשית על הנתבעת ריבית "עונשית" לפי סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח, לנוכח השאלה העובדתית-משפטית שהתעוררה ולנוכח ויתור ב"כ הנתבעת על חקירת העדים והמומחים, באופן שייעל את ההליך."