תא (ת"א) 10345-09-14 ירון בן שמעון נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ
בית המשפט: השלום בתל אביב - יפו
פסק הדין ניתן ביום: 18/1/2016
ע"י כב' השופט: ישי קורן
עניינו של פסק הדין: המבוטח טען שעל חברת הביטוח להמשיך ולשלם לו תגמולי ביטוח בדין אובדן כושר עבודה המתבססים על 100% משכרו (במקום 70% לטענת החברה) ללא ניכוי תגמולי הביטוח הלאומי (שחברת הביטוח טוענת שיש לנכות) כפי ששילמה חברת הביטוח למבוטח במשך שלוש שנים. חברת הביטוח טענה שמדובר בחישוב שגוי ולפנים משורת הדין אינה דורשת מהמבוטח להשיב לידיה את הסכומים אותם קיבל ביתר בשל טעות החישוב של חברת הביטוח.
בית המשפט דחה את התביעה
מתוך פסק הדין:
"לאחר שעיינתי בטענות הצדדים ובראיות שלפניי החלטתי לדחות את התביעה.
טענות התובע עומדות בניגוד להוראות הפוליסה ותנאיה, ולא מצאתי סיבה שבדין לקבלן. בצדק טענה הנתבעת כי לאורך שנים קיבל התובע תגמולי ביטוח ביתר. חסד עשתה הנתבעת עם התובע שלא תבעה השבה של תגמולים אלה. הוכח להנחת דעתי שיש לחשב את תגמולי הביטוח על פי העקרונות המפורטים במכתבי הנתבעת, דהיינו, חישוב בסיס השכר על יסוד ממוצע המשכורות ב-12 החודשים שקדמו למקרה הביטוח, תשלום תגמולי ביטוח בשיעור של 70% מהשכר הממוצע, בניכוי תשלומים שקיבל המבוטח על פי דין מכל מקור אחר בגין אותו אירוע, ובענייננו – בניכוי קצבת הנכות שקיבל התובע מהמל"ל.
...
נראית בעיניי טענת הנתבעת, ואני סבור שעמידת התובע על טענה זו יש בה יותר מקורטוב של חוסר תום לב. אם מלכתחילה התכוון התובע לעמוד על טענתו בדבר אי קבלת סמכי הפוליסה, כי אז כאשר ביקשתי מהצדדים להבהיר מהן העובדות השנויות במחלוקת בתיק זה, היתה ב"כ התובע אמורה להדגיש שקיימת מחלוקת עובדתית מובהקת בשאלה אם קיבל התובע לידיו את פוליסת הביטוח, אם לאו. תחת זאת, הדגישה ב"כ התובע פעמיים – בשני הדיונים – שהמחלוקת בתיק זה "היא בעיקר פרשנות משפטית". (עמ' 1 ש' 13). השאלה אם קיבל התובע לידיו את מסמכי הפוליסה לאחר רכישתה, אינה נתונה לפרשנות משפטית, והיא שאלה עובדתית גרידא. בצדק טוענת הנתבעת ששאלה זו היה על התובע להוכיח בראיות, וההתכתבות משנת 2014 אינה מעלה ואינה מורידה לעניין זה. מדובר בפוליסה שהונפקה בשנת 1994 ונעשו בה שינויים והתאמות בשנים 1997 ו-2008 (כך על פי המסמכים שבתיק המוצגים).
איני יודע אם תנאי הפוליסה שבמחלוקת הוכתבו על ידי המפקח על הביטוח, באשר לא הוצגו ראיות כלשהן בעניין זה. עם זאת, על פי הרגולציה הנהוגה בישראל יהא זה סביר להניח שהתנאים אכן אושרו על ידי המפקח על הביטוח.
בין כך ובין כך, לא מצאתי שמדובר בתנאים מקפחים. לא מצאתי שמדובר בפגיעה כלשהי בזכויות המבוטח על פי הפוליסה. פוליסות שונות ומגוונות עומדות לרשות המבוטחים, ורשאי כל אחד לרכוש פוליסות להבטחת מצבו הכלכלי ביום סגריר. הפוליסה מושא התביעה נועדה להבטיח למבוטח שכושר עבודתו נשלל בשיעור של 75% לפחות, לתקופה העולה על תקופת המתנה בת 3 חודשים (ר' סע' 5 לתנאי הפוליסה), ששכרו בתקופת אי הכושר לאחר תקופת ההמתנה – מכל מקור שהוא – לא יפחת מ-70% משכרו הממוצע ב-12 החודשים שקדמו לתאונה או המחלה שבגינה נשלל כושר העבודה. זה המוצר הביטוחי שרכש המבוטח, ועל פי תנאי המוצר חושבו דמי הביטוח שעל המבוטח לשלם בגינו. הגבלת תקרת הפיצוי החודשי לשיעור של 70% מהשכר הממוצע מופיעה בתנאי הביטוח פעמיים, וגם ניכוי תגמולים המשולמים למבוטח מהמל"ל או מחברת ביטוח אחרת מוזכרים בתנאי הביטוח יותר מפעם אחת. מדובר בנספח קצר המשתרע על פני שני עמודים בלבד. תנאי הפוליסה לא הוסתרו מהתובע, ובכל עת יכול היה לרכוש לעצמו כיסוי ביטוחי נרחב יותר תמורת תשלום הולם. אין בסיס בדין ואין גם הצדקה אחרת להטיל על הנתבעת לשלם לתובע תגמולי ביטוח בסכומים העולים על אלה שנקבעו בפוליסת הביטוח.
התובע מלין על כך שהנתבעת לא הבליטה את הסייגים והתנאים שמגבילים את חבותה כלפי התובע כנדרש בסע' 3 לחוק חוזה הביטוח, ועל כן לא זכאית הנתבעת להסתמך על סייגים אלה. על כך משיבה הנתבעת כי אין מדובר בסייגים, כמשמעם בחוק, וכי התנאים כולם מפורטים בנספח שיוחד לעניין זה.
סע' 3 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981, קובע:
"תנאי או סייג לחבות המבטח או להיקפה יפורטו בפוליסה בסמוך לנושא שהם נוגעים לו, או יצויינו בה בהבלטה מיוחדת; תנאי או סייג שלא נתקיימה בהם הוראה זו, אין המבטח זכאי להסתמך עליהם."
נראית בעיניי טענת הנתבעת לפיה התנאים שעל פיהם חושבו תגמולי הביטוח אינם בגדר סייג לחבות המבטח או להיקפה. דוגמה לסייג שאליו התכוון המחוקק נדונה בפרשת אליהו שהוזכרה לעיל. שם ביקשה המבטחת להיפטר מחובת תשלום תגמולי ביטוח מחמת סייג שקבע כי תנאי לתשלום תגמולי ביטוח במקרה של גניבה הוא קיומם של אמצעי מיגון. לא כן בענייננו.
במקרה שלפנינו אין מדובר בתנאים או בסייגים שמגבילים את חבותה של הנתבעת או שקובעים שבהתקיים תנאים מסוימים פטורה הנתבעת מחבותה. התנאים שבבסיס המחלוקת הם תנאים שקובעים את האופן שבו יחושבו תגמולי הביטוח, ואין בהם כדי לחייב את המבוטח לעשיית מעשה כלשהו שיזכה אותו בקבלת התגמולים או שימנע אותם ממנו במקרה של מחדל.
זאת ועוד, גם לו היה מדובר בסייג או בתנאי, כמשמעם של אלה בסע' 3 לחוק, הרי שהנתבעת ממלאה אחר שתי הדרישות החלופיות שבחוק גם יחד. על פי החוק נדרש המבטח לפרט את הסייגים "בסמוך לנושא שהם נוגעים לו", או לציין את הסייגים בפוליסה "בהבלטה מיוחדת". זאת, על מנת להבטיח שתנאים מרכזיים או סייגים לחבותה של המבטחת לא יסתתרו בין האותיות הקטנות של הפוליסה ובמקום שאינו ממין העניין. במקרה שלפנינו, מפורטים התנאים, המהווים חלק מפוליסה רחבה יותר של ביטח חיים ובריאות, בנספח בן שני עמודים שיוחד לנושא "פנסיית הנכות", וגם בנספח זה מובלטים התנאים שלגביהם טוען התובע שמדובר בסייגים (סע' 10(ג) וסע' 14(א)) בהבלטה מיוחדת. הנה כי כן, אין בסיס לטענת התובע, לפיה לא זכאית הנתבעת להסתמך על התנאים האמורים.
לטענת התובע כמעט כל אימת שהתובע זכאי לתגמולי ביטוח הוא זכאי גם לתקבולים מהמל"ל. נמצא התובע משלם פרמיה, שלא בידיעתו ושלא בהסכמתו, עבור פיצוי חודשי בסכום שמלכתחילה ברור שהנתבעת לא תשא בכולו, ונמצאת הנתבעת מתעשרת שלא כדין. על כך משיבה הנתבעת שגם תנאי זה אושר והוכתב על ידי המפקח על הביטוח והוא נועד למנוע מהתובע כפל פיצוי.
את טענת התובע בדבר ניכוי תגמולי מל"ל שנעשה שלא בידיעתו ושלא בהסכמתו, אני דוחה כשם שדחיתי את טענת התובע בדבר אי קבלת מסמכי הפוליסה. בהנחה שלא נסתרה שהתובע קיבל לידיו את מסמכי פוליסת הביטוח שהועברה לבעלותו, יכול היה התובע לעיין במסמכים שקיבל ואז היה יודע שבקרות מקרה הביטוח יחושבו תגמולי הביטוח לפי ההפרש שבין התקבולים שיקבל מכל מקור אחר בגין התאונה או המחלה שגרמה לאובדן כושר העבודה לסכום הפיצוי החודשי, כהגדרתו בפוליסה (דהיינו, 70% מהשכר החודשי הממוצע ב-12 החודשים שלפני מקרה הביטוח).
אשר לטענת התובע בדבר התעשרות הנתבעת שלא כדין על חשבון המל"ל, אף כאן אני מעדיף את טענת הנתבעת על פני טענת התובע. נתבעת אינה מתעשרת על חשבון איש באשר היא גובה דמי ביטוח על פי חישוב של הסיכונים הרובצים לפתחה, ולוקחת בחשבון במסגרת חישובים אלה גם את ההפחתות שתורשה לבצע על יסוד תגמולים שיקבל המבוטח ממקורות אחרים ובהם המל"ל. לעומת זאת, התובע אשר רכש מראש פוליסת ביטוח שתבטיח לו השלמה של שכרו החודשי לשיעור של 70% מן השכר הממוצע שלו ב-12 החודשים שקדמו למקרה הביטוח, ודאי ייהנה מפיצוי כפול במקרה שהנתבעת תידרש לשלם לו 70% משכרו הממוצע, ובנוסף לתגמולי הביטוח יזכה התובע לקצבת נכות של המל"ל בגין אותה מחלה ממש.
עוד טענה הנתבעת, ובצדק, שהגדרת אובדן כושר עבודה בשיעור של 75% לפחות אשר מזכה את המבוטח בתגמולי ביטוח על פי הפוליסה, אינה חופפת להגדרות המזכות בקצבת נכות. ב"כ הנתבעת מביאה כדוגמה פסנתרן שנקטע חלק מאצבעו אשר מזכה אותו בנכות בשיעור של15%. פסנתרן זה לא יהיה זכאי לקצבת נכות אך יהיה זכאי לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה מחמת שכושרו לעבוד בעיסוק שבו עבד או בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו להכשרתו ולהשכלתו נפגע בשיעור העולה על 75%.
בין כך ובין כך, אין בנימוק זה של התובע כדי להצדיק תשלום תגמולי ביטוח עודפים על אלה שמחויבת הנתבעת לשלם על פי סע' 10(ג) לתנאי הפוליסה.
התובע טוען כי אין לפרש את תנאי הפוליסה באופן שיתירו לנתבעת לנכות את קצבת הנכות מתגמולי הביטוח. לשיטת התובע, מחלה כגון טרשת נפוצה אינה בגדר "מאורע" כמשמעו של מונח זה בסעיף המתיר לנתבעת ניכוי מתגמולי הביטוח. הנתבעת מבקשת לדחות את פרשנות התובע לתנאי הפוליסה, ומפנה בעניין זה לסעיפים נוספים בפוליסה, שאינם מבחינים בין מחלה לתאונה.
אין בידי לקבל את טענת התובע. פרשנות נגד המנסח אין פירושה הוצאת דברים מידי פשוטם, ועיוות הטקסט כדי להתאימו למאוויי "הצד החלש". סע' 25 (א) לחוק החוזים (חלק כללי), התשל"ג – 1973, קובע: "חוזה יפורש לפי אומד דעתם של הצדדים, כפי שהוא משתמע מתוך החוזה ומנסיבות העניין, ואולם אם אומד דעתם של הצדדים משתמע במפורש מלשון החוזה, יפורש החוזה בהתאם ללשונו."
בענייננו קובע סע' 10(ג) לפוליסה: "נגרמה נכותו של המבוטח כתוצאה מפגיעה בעבודה כמשמעה בחוק הביטוח הלאומי או עקב מאורע שבגינו זכאי הוא לתשלום מכוח דין מכל מקור שהוא, יהיה המבוטח זכאי לקבל מהחברה את ההפרש בלבד, אם יהיה כזה, בין הסכום לו הוא זכאי מכוח נספח זה לבין הסכום אותו הוא אמור לקבל מן המקור האחר בגין הנכות, אף אם וויתר המבוטח על זכותו לקבלת תשלום מהמקור האחר." איני רואה מקור להבחנה שמבקש התובע לעשות בין "מאורע" שתשלום המשולם בגינו לפי דין ינוכה מתגמולי הביטוח, לבין מחלה שתשלום המשולם בגינה לא יותר בניכוי. הבחנה זו אינה מתבקשת מלשון הפוליסה, ואין בה גם כל היגיון כלכלי. הפוליסה מבקשת להבטיח שבקרות מקרה הביטוח לא תפחת הכנסתו החודשית של המבוטח מ-70% מהכנסתו הממוצעת בשנה שקדמה למקרה הביטוח. אם כתוצאה ממקרה הביטוח – בין אם מדובר בתאונה ובין אם מדובר במחלה – זכאי התובע לתגמולי ביטוח מהנתבעת, אך גם ממקור נוסף, לא יעלה סכום התגמולים כולם על הסכום שהתובע זכאי לו על פי הפוליסה, דהיינו 70% משכרו הממוצע.
פרשנות זו עולה בקנה אחד עם הגיונה של הפוליסה ועם הוראות נוספות בה. כך לדוגמה, פרשנות זו תואמת את הוראות סע' 14(א) לפוליסה האומר: "סך הפיצוי החודשי שיקבל המבוטח מהחברה ומכל חברת ביטוח אחרת עבור אותה תקופה לא יעלה ביחד על 70% משכרו הממוצע...".
הוא הדין בהשוואה בין סע' 10(ג) של הפוליסה להוראות סע' 17 שעוסק במקרה שבו עזב התובע את עבודתו אצל בעל הפוליסה, והפוליסה מועברת לבעלות אחרת כך שהכיסוי הביטוחי יעמוד בעינו. וכך נקבע, בין היתר, בסע' 17 של הפוליסה: "אולם מובהר בזאת כי בכל מקרה בו יהיה המבוטח זכאי לתשלום כלשהו מהמוסד לביטוח לאומי או מכוח דין מכל מקור אחר בגין מקרה ביטוח שארע כולו או חלקו טרם עזיבת המבוטח את עבודתו אצל בעל הפוליסה, לרבות החמרה, יקוזז תשלום זה מהפיצוי החודשי שיגיע למבוטח מהחברה, הכל בהתאם לאמור בסע' 10(ג) לנספח זה." סע' 17 אשר מפנה לסע' 10(ג) הנ"ל, אינו מבחין בין סוגים שונים של מקרה ביטוח, וקובע כי כל אימת שהמבוטח זכאי לתשלום כלשהו מהמל"ל (או מכל מקור אחר לפי דין) בגין מקרה ביטוח יקוזז תשלום זה מתגמולי הביטוח שלהם זכאי המבוטח על פי הפוליסה.
עינינו הרואות כי אין כל בסיס להבחנה הנטענת על ידי התובע. ההלכות שעליהן נסמך התובע בעניין פרשנות חוזים בכלל ופרשנות חוזה ביטוח בפרט, אינן רלוונטיות לענייננו, ואין בהן כדי להועיל לתובע.
התובע טוען שהסעיף בפוליסה המורה על חישוב השכר הקובע על פי ממוצע ההשתכרות ב-12 החודשים שקדמו למקרה הביטוח נועד להיטיב עם המבוטח, בקרה ששכרו ירד עובר לקרות מקרה הביטוח. במקרה שלפנינו, שכרו של התובע עלה בחודשים שלפני אבחון המחלה, ועל כן אין לחשב את השכר הקובע על פי ממוצע ההשתכרות. לעומתו טוענת הנתבעת, כי אין בפוליסה בסיס לטענת התובע, וכי אופן חישוב השכר הקובע אינו מבחין בין מקרה בו עלה השכר למקרה בו פחת.
גם בעניין זה אני נאלץ לדחות את עמדת התובע. הוראת הפוליסה הרלוונטית לעניין השכר הקובע מופיעה בסע' 14(א) של הפוליסה, וזו לשונה: "סך הפיצוי החודשי שיקבל המבוטח מהחברה ומכל חברת ביטוח אחרת עבור אותה תקופה לא יעלה ביחד על 70% משכרו הממוצע או השתכרותו הממוצעת (להלן: המשכורות) של המבוטח ב-12 החודשים שקדמו לקרות המחלה או התאונה שגרמו לאבדן הכושר לעבודה. לעניין חישוב ממוצע המשכורת, יתווספו לכל אחת משתים-עשרה המשכורות הפרשי הצמדה מהמדד הידוע ביום קרות מקרה הביטוח. הסכום שיתקבל יחולק ב-12 ו-70% ממנו יהוו את הפיצוי החודשי." מדובר בהוראה אריתמטית - טכנית ואין בה הבחנה כלשהי בין אם עלה שכר המבוטח או ירד בתקופה הרלוונטית. אדרבה, כפי שראינו לעיל, הגיונה הכלכלי של פוליסת הביטוח מבקש להעמיד את המבוטח על מצב כלכלי דומה לזה שהיה שרוי בו בממוצע בשנה שקדמה למקרה הביטוח, תוך הפחתה של 30% מן ההכנסה הממוצעת. לפיכך, אין כל חשיבות לשאלה אם שכרו של המבוטח עלה או ירד במהלך אותה תקופה. אני דוחה את דרישת התובע לפרש את סעיף 14 של הפוליסה באופן שייטיב עם התובע, ויביא בחשבון רק את המשכורות שהשתכר בחודשים האחרונים עובר למקרה הביטוח.
התובע טוען כי מששילמה הנתבעת משך שלוש שנים תגמולי ביטוח שלא על בסיס המשכורת הממוצעת ומבלי שהעמידה את מלוא הפיצוי על 70% מהשכר בלבד, יש לראות בהתנהגות זו הודאת בעל דין, שהנתבעת אינה רשאית לסטות ממנה באופן חד צדדי. על כך משיבה הנתבעת שאין לזקוף לחובתה טעות שמקורה בהטעיה שהטעה אותה התובע, ומכל מקום אין לחייב אותה לשלם לתובע מעבר למגיע לו על פי תנאי הפוליסה.
הדין עם הנתבעת. בין אם מדובר בטעות של הנתבעת, ובין אם מדובר בהטעיה מצד התובע, ואיני רואה אפשרות או צורך להכריע בדבר, תחשיב על פי הוראות הפוליסה מוכיח למעלה מכל ספק שהנתבעת שילמה לתובע תגמולי ביטוח ביתר, בסכום של כ-90,000 ₪. הנתבעת אינה דורשת השבה של סכומים אלה, ויפה היא עושה. ברם, אין בסיס בדין לחייב את הנתבעת להוסיף ולשלם לתובע סכומים שאינם מגיעים לו על פי פוליסת הביטוח.
זאת ועוד, בחישוב שכרו החודשי הממוצע של התובע הייתה הנתבעת אמורה להביא בחשבון את השתכרות התובע בין החודשים 4/2010 ועד 3/2011. אפס, התובע לא עבד בין החודשים 9-10 בשנת 2010. נקל להבין את ההשלכות שיש לכך על חישוב שכרו הממוצע של התובע ב-12 החודשים שקדמו לקרות מקרה הביטוח, לחובת התובע. למרות זאת, נהגה הנתבעת בפרשנות שמיטיבה עם התובע וחישבה את שכרו הממוצע לא על פי השתכרותו ב-12 החודשים שקדמו למקרה הביטוח, כי אם לפי ממוצע המשכורות של 12 החודשים שבהם עבד והשתכר בפועל קודם למקרה הביטוח. בדרך זו, הובאה בחשבון גם השתכרותו של התובע בחודשים 2/2010 ו-3/2010, הגם שחודשים אלה חורגים מן התקופה הקבוע בפוליסה. בדרך זו, נקבע שכרו הממוצע של התובע על סך של כ-4,700 ₪ במקום על סך של כ-4,000 ₪ בלבד. חישוב בדרך זו מוסיף לתגמולי הביטוח של התובע סך של כ-500 ₪ מדי חודש.
בהינתן כל אלה, אני סבור שאין בסיס לטרוניה שבפי התובע כלפי הנתבעת בכל הנוגע לחישוב השכר הקוב, ואני דוחה את טענות התובע בעניין זה.
התובע טוען כי הגבלת הפיצוי לשיעור של 70% מן השכר הקובע ורק לאחר מכן ניכוי קצבת הנכות, ולא להיפך, נעשית שלא כדין והיא חסרת תוקף. הנתבעת טוענת כי חישוב התגמולים בדרך זו תואם את הוראות הפוליסה, וכי חישוב בדרך המוצעת על ידי התובע יגרום להפליה בין המבוטחים.
שוב, הדין עם הנתבעת. הוראות הפוליסה באשר לדרך חישוב התגמולים בהירות וברורות. תחילה קובעת הפוליסה כי הפיצוי המרבי לא יעלה על 70% מהשכר החודשי. על כך, מוסיפה הפוליסה כי התשלום החודשי יחושב כך שיהיה בגובה ההפרש שבין 70% מהשכר החודשי לבין התשלום שמקבל המבוטח מהביטוח הלאומי או מכל מקור אחר לפי דין, בגין המאורע שמזכה את המבוטח בתגמולי ביטוח. בענייננו, כתוצאה מהמחלה שממנה סובל התובע נקבעה לתובע נכות של 100% במל"ל, והוא זכאי לקצבת נכות. על פי הפוליסה, תגמולי הביטוח שתשלם הנתבעת לתובע מדי חודש יהיו בסכום ההפרש שבין קצבת הנכות שמקבל התובע לסכום המהווה 70% משכרו החודשי. נמצא, אפוא, כי אין כל פגם באופן חישוב תגמולי הביטוח על ידי הנתבעת.
סוף דבר
התובע מלין על שהנתבעת מקפחת אותו ואינה משלמת לו תגמולי ביטוח שלהם הוא זכאי על פי הפוליסה, ועל פי הדין.
הנתבעת הוכיחה להנחת דעתי, כי אין ממש בטענות התובע. לאורך כשלוש שנים שילמה הנתבעת לתובע תגמולי ביטוח ביתר, בסכום של כ-90,000 ₪ והחל בחודש 4/2014 החלה לחשב את תגמולי הביטוח על פי תנאי הפוליסה, תוך פרשנות שמיטיבה עם התובע במידה מסוימת, בכך שלצורך חישוב השכר הממוצע הובאו בחשבון רק חודשים שבהם עבד התובע והשתכר בפועל (ולא רק תקופה קלנדרית של 12 חודשים שקדמו למקרה הביטוח). התובע אינו זכאי לסכומים המבוקשים על ידו בכתב התביעה.
עוד זאת, בתביעתו ביקש התובע שבית המשפט יצהיר שהפחתת תגמולי הביטוח על ידי הנתבעת נעשית שלא כדין. גם לבקשה זו לא אוכל להיעתר. מצאתי כי האופן שבו מחשבת הנתבעת את תגמולי הביטוח תואם את הוראות הפוליסה ואת הוראות הדין.
לפיכך, התביעה נדחית."
