תא"מ 10362-09-14 מרדכי נ' הראל חברה לביטוח בע"מ
בית המשפט: השלום בפתח תקווה
פסק הדין ניתן ביום: 27/1/2016
ע"י כב' השופטת: ריבה שרון
עניינו של פסק הדין: האם יש לקבל את תביעתו של מבוטח לפי כיסוי ביטוחי מסוג נכות מתאונה-
כללי ולחייב את חברת הביטוח לפצות אותו לפי שיעורי הנכות הצמיתה שנקבעו לו על ידי המל"ל או שמא יש לקבל את עמדתה של חברת הביטוח לפיה יש לחשב את שיעור הנכות מותאם?
בית המשפט דחה את התביעה נגד חברת הביטוח
מתוך פסק הדין:
"לאחר שבחנתי את טענות הצדדים, באתי לכלל מסקנה שיש לקבל, בנסיבות העניין, את גישת הנתבעת, ואנמק.
לשון הפוליסה, להבנתי, ברורה ואינה טעונה פרשנות מיוחדת.
מחלוקת דומה לזו שבפנינו, במקרים בהם עמדה לבחינה פוליסה בעלת נוסח דומה, נדונה ע"י בתי משפט שונים ונמצא שיש לבצע התאמה בין הנכות החלקית לבין הנכות הקבועה והמלאה שברשימה.
יפים לענייננו דבריו של כב' השופט דראל בע"א 44379-03-12 (מחוזי י-ם), שלום כהן נ' הראל חברה לביטוח בע"מ, נזכר בסיכומי הנתבעת: "הפוליסה קובעת מפורשות את דרך הפעולה כאשר איבר כמו הרגל נפגע באופן חלקי, בין שמדובר בפגיעה בברך ובין שמדובר בפגיעה בקרסול או בכל חלק אחר של הרגל. ההבחנה שמנסה המערער לעשות ולפיה הברך, הקרסול, הירך או כל חלק אחר של הרגל הוא איבר עצמאי היא הבחנה מלאכותית שאין לה מקום וכך נקבע ובצדק בכל אותם פסקי דין שבהם נותחו הוראות הפוליסה על ידי בתי משפט השלום השונים. אין בפנינו מצב של שתי פרשנויות בעלות משקל שווה, שאז יש לבחור את זו המיטיבה עם המבוטח אלא בפרשנות סבירה אחת".
הכלל אליו מפנה ב"כ המלומד של התובע, על פיו, מקום שלשון ההסכם אינה ברורה, יש לפרשו לרעת המנסח, אינו רלבנטי לענייננו, באשר לא מצאתי אי בהירות, אמינות או דו משמעות בלשון הפוליסה ותנאיה.
עוד יפים בעיני, לעניינו, דברי כב' השופטת הוד בת.א. 18610-05-09 (שלום נצרת), דויטש נ' הראל בע"מ הנזכר אף הוא בסיכומי הנתבעת. שם, מדובר היה בפגיעה בברך. הפוליסה, כבענייננו, לא כללה התייחסות נפרדת לחלק זה של הרגל, אלא לאובדן מלא של רגל. ביהמ"ש קבע כי הטענה על פיה, ברך אינה רגל ופגיעה בברך אינה כאובדן רגל אינה מתקבלת על הדעת, וכך נאמר: "כן אני סבורה כי האדם הסביר אשר יקרא את הפוליסה, יבין כי מקום בו נפגע אדם בחלק מרגלו, ובכלל זה בברך, יש לחשב את הפיצוי כנגזרת מהפיצוי המגיע בגין אובדן רגל... כל פרשנות אחרת איננה סבירה. לפיכך, הרי שקיים פירוש אחר סביר והגיוני, ועל כן, אין מקום להפעלת הכלל לפיו יש לפרש לרעת המנסח. כמו כן, לא סביר, כי פגיעה חמורה בברך אשר בגינה יקבע מומחה רפואי בתחום, נכות העולה על שיעור של 40% תזכה את המבוטח בפיצוי גבוה מזה שהיה מקבל במידה והיה מאבד את כל רגלו. עובדה זו תומכת בטענה, לפיה יש לחשב את תגמולי הביטוח המגיעים לתובע על פי הנוסחה המפורטת בפוליסה לחישוב אחוז נכות מתואם".
ראו גם בפסקי דין נוספים אשר צוטטו בסיכומי הנתבעת, אשר כל אחד ואחד מהם חוזר על אותו עיקרון, על בסיס אותו היגיון, בחלקם מדובר בחלקים של רגל, בחלקם בחלקים של איברים אחרים הנזכרים בנספח. כדי לא להאריך, לא אציין את מספרי התיקים ואף לא אצטט מתוכם. הדברים נכונים בעיני ומדברים בעד עצמם.
הפסיקה אשר צוטטה בסיכומי ב"כ התובע, בכל הכבוד, חשובה אך אינה רלבנטית לפוליסה דכאן, וזאת לאחר ששוכנעתי כאמור, כי לשונה ברורה, אינה טעונה פרשנות וכי כל התייחסות לקרסול, כאיבר עצמאי, שאינו חלק מרגלו של אדם, תהא כאמור מלאכותית, מאולצת ולא סבירה.
התוצאה מן האמור, הינה כי על פי הוראת הפוליסה, יש לערוך חישוב באופן מתואם, דהיינו- על דרך של הכפלת אחוז הנכות המוסכם (10% נכות אורתופדית), בשיעור הנכות המוחלטת כפי שנקבע ברשימה בגין אובדן מלא של אותו איבר (40% מתוך סכום הביטוח, שהיו משתלמים לו דובר חלילה באובדן מלא של הרגל).
בכל הנוגע לטענה שעניינה הנחיות המפקח על הביטוח, אני מקבלת את טענת הנתבעת, מנימוקיה, כי הנחיות המפקח על הביטוח אינן רלבנטיות לפוליסה נשוא התביעה, וכי ממילא, הן כוללות הבחנה בין פוליסה הכוללת סעיף נכות מותאם, כבענייננו, לבין פוליסה אשר אינה כוללת סעיף כזה, שאז- יש לנהוג בהתאם להנחיותיו.
מכל האמור, יש לחשב את תגמולי הביטוח המגיעים לתובע, הן בגין הנכות האורתופדית וכן בגין הצלקת, שתיהן ברגלו, על פי הנוסחה מפורטת בפוליסה לחישוב אחוז נכות מתואם.
אין מחלוקת, כי הנתבעת שילמה לתובע סך של 41,600 ₪ המהווה פיצוי על פי 9.63% נכות צמיתה, שהינו שיעור הנכות הרפואית משוקללת.
לטענת הנתבעת, בהתאם לחישוב על פי נוסח הפוליסה, היה עליה לשלם לו למעשה פיצוי על פי אחוז נכות מתואם בשיעור של 7.84% בלבד, ראו בהקשר זה את הפירוט בסעיף 23 לסיכומי הנתבעת. אין בפני תביעת השבה, כך שאיני נדרשת לעניין זה.
המסקנה מן האמור לעיל, הינה שבהתאם לנוסח הפוליסה, הנכות הרפואית שנקבעה לתובע והוסכמה על הנתבעת, לא קיימת יתרת תשלום לטובת התובע.
התוצאה הינה שהתביעה נדחית."
