פסיקה: מהו התקף לב המזכה בתגמולי ביטוח?

תא (ת"א) 54802-12-11  חיים ויקטור גיואן נ' אי.אי.ג'י חברה לביטוח בע"מ

בית המשפט: השלום בתל אביב - יפו

פסק הדין ניתן ביום: 26/10/2016

על ידי כב' השופטת: יעל הניג

עניינו של פסק הדין: האם אירוע הלב שאירע למבוטח מזכה אותו בתגמולי ביטוח לפי פוליסה לביטוח מחלות קשות?

רקע: התובע היה בביטוח תאונות אישיות עם הרחבה למחלות קשות במסגרת ביטוח קולקטיבי של עובדי עיריית תל אביב.). בהתאם לפוליסה לביטוח מחלות קשות "אופק לחיים" (להלן – "הפוליסה") במקרה של גילוי מחלה קשה ישולם פיצוי חד פעמי. במהלך ישיבת ההוכחות התברר שהתובע שילם פרמיה שנתית של 300 ₪ המזכה אותו בפיצוי של 23,000 ₪ במקרה של גילוי מחלה קשה.

בית המשפט דחה את התביעה

מתוך פסק הדין:

"המחלוקת סבה על השאלה אם לקה התובע ב"התקף לב חריף" והאם האבחנה נתמכת ע"י שינויים חדשים בא.ק.ג. ובעיקר ע"י עלייה ברמת האנזימים. (אין חולק על קיומם של כאבי חזה אופייניים).

...

מושגים נדרשים בחוות דעת המומחים כפי שהוסברו בעדותו של פרופ' ורד -

התקף לב – מונח עממי. "Acute Coronary Syndrome" – אירוע לב הכולל גם אוטם.

אוטם - נמק של חלק משריר הלב כתוצאה מהיצרות או חסימה בכלי דם כלילי המגבילה את אספקת החמצן לאותו חלק (הגדרת הפוליסה).

CPK-  אנזים המופרש מכלל שרירי השלד ואינו ספציפי לשריר הלב. 

CK-MB  -  תת קבוצה של CPK, אנזים המופרש משריר הלב ועלייה בערכיו בדם  מעבר לנורמה משמשת מדד ספציפי לנזק בשריר הלב. השימוש בו פסק ב'עידן הטרופונין', עקב מחירו הגבוה יחסית והיעדר הצורך בו.

טרופונין – חומר שאינו אנזים, מצוי בשריר הלב בלבד ועלייה בערכיו ביחס לנורמה (לפי פרופ' ורד, החל מ – 0.007 ביחס ל – 0) מעידה כמעט ללא יוצא מן הכלל על נזק לתאי שריר הלב. בדיקת הטרופונין היא הסמן הספציפי ביותר לשריר הלב, רגישה יותר מבדיקת CK-MB  ומרחיבה את מעגל המאובחנים כלוקים באוטם. הטרופונין מתחיל לעלות כ – 4 שעות אחרי התחלת האירוע ורמתו יכול שתהיה מוגברת עד כשבועיים לאחר מכן. בהתאם להנחיות, עלייה ברמת הטרופונין היא תנאי הכרחי להגדרת אוטם  אצל חולה ללא עלייה במקטע STבא.ק.ג.

"אקו לב" ומיפוי לב - בדיקות עזר שעשויות לתמוך או לסייע לשלול פגיעה בשריר הלב בעת אירוע כלילי במועד כלשהו בעבר.

UNSTABLE ANGINA– תעוקת חזה בלתי יציבה, אינה עונה להגדרת אוטם.

האם לקה התובע בהתקף לב חריף כהגדרתו בפוליסה

מסיכום האשפוז כפי שהוסבר ע"י פרופ' ורד עולים הנתונים הבאים: ברקע של התובע קיימים גורמי סיכון כגון עישון ויתר לחץ דם. בקבלתו התלונן על כאבים מתמשכים מאז הלילה בקדמת חזה שמאל, לראשונה בחייו; בעקבות טיפול בתרופות מרחיבות כלי דם, הושגה הקלה; תרשים א.ק.ג. הראה תבנית של היפרטרופיה של חדר שמאל, היפוכי גל  T בחיבורים V5-V6, AVF, III, ללא עלייה במקטע ST. ערכי CPK  חרגו מהנורמה (232 יח' במקום 170 יח'); ערכי טרופונין – עמדו על 0 ולא חרגו מהנורמה. מאחר שבדקו טרופונין, לא ראו צורך לבדוק  CK-MB. למחרת  נמצאו  ערכי   CPK בגדר הנורמה; ערכי הטרופונין עמדו גם הפעם על 0; תרשימי א.ק.ג. עד לשחרור לא הראו שינויים משמעותיים; אקו לב הדגים פגיעה אזורית בשריר חדר שמאל. האבחנה בשחרור הייתה כאמור CHEST PAIN FOR OBSERVATION. מיפוי לב שנערך סמוך לאחר השחרור הדגים צלקת בסמוך לממצא באקו לב שיכולה למד על אוטם ואיסכמיה סביב האזור.

פרופ' ורד הביא בחוות דעתו את הגדרת ההנחיות לאוטם אצל חולים שחוו אירוע ללא עלייה במקטע ST בא.ק.ג. תנאי להגדרת אירוע כאוטם הוא עלייה ברמת הטרופונין, דבר שנבדק ונשלל במהלך אשפוזו של התובע. לפי בירור שערך פרופ' ורד, בשנת 2011 לא השתמשו  בבי"ח וולפסון בבדיקת  HIGH SENSITIVE TROPONINאך הסיכוי שאירעה טעות או חוסר רגישות של הבדיקה בשתי בדיקות שונות עם ערך 0 הוא נמוך ביותר.  בהיעדר עליית טרופונין, לא ניתן להגדיר את האירוע כאוטם אלא כ –UNSTABLE ANGINA.

עם זאת לדעת פרופ' ורד עונה האירוע להגדרת אוטם בפוליסה. הכאבים יכולים להיות ביטוי לאוטם (על כך אין חולק); הממצאים בתרשימי הא.ק.ג. יכולים להתאים להיפרטרופיה ועומס על חדר שמאל ולהדגים אוטם בלא עלייה במקטע ST. בהיעדר תרשימים קודמים לא ניתן לשלול שמדובר בשינויים חדשים שנותרו יחסית קבועים במהלך האשפוז הקצר; 

מאחר שהפוליסה דורשת "עלייה ברמת האנזימים של שריר הלב....." וטרופונין אינו אנזים, יש לבדוק את רמת האנזימים. לא בוצעה בדיקת  CK-MB. ואולם בדיקת ה – CPK מראה עליית אנזים מעבר לרמה הנורמלית וחזרה לנורמה למחרת.

להערכת פרופ' ורד מצביעים הסימנים המצטברים על כך שהתובע לקה באוטם כהגדרתו בפוליסה. אקו לב ומיפוי לב הדגימו (בהתאמה) פגיעה אזורית בשריר החדר השמאלי שיכול להתאים לאזור המסופק על ידי עורק כלילי במערכת השמאלית, צלקת באזור סמוך, מתאימה לאוטם ואיסכמיה סביב אזור האוטם. נכון שמקור הממצאים יכול להיות אוטם ישן, אך לכך מתווספים כאבי חזה מרשימים (לראשונה) אשר לא חזרו לאחר האירוע ושינויים בא.ק.ג, גם אם אינם טיפוסיים. אילו היה התובע מסכים לעבור בזמנו צנתור, סביר שהיו מוצאים לפחות חסימה אחת עם מאפיינים טריים. 

ב"כ הנתבעת חקרה נמרצות את פרופ' ורד. החקירה חזרה על שאלות ההבהרה הענייניות והממצות ששלחה אליו והוא מצדו חזר על תשובותיו. החקירה לא תרמה לעניינה של הנתבעת.  התובע סיפר לפרופ' מילר ש"קם בבוקר והתעלף". הוא לא טען שנחבל באופן כלשהו ולא הוצגה לו טענה כזו בחקירה הנגדית.  פרופ' ורד אישר שנושא ההתעלפות עלה גם בבדיקה אצלו אך לא ראה בו עניין מרכזי ולא רשם אותו לפניו. עוד אישר, שרמת ה – CPK יכולה לעלות לזמן קצר כתגובה להזרקה לשריר במקום לווריד, חבלה תוך כדי התעלפות או חבלה עקב נפילה מינורית (עמ' 7, ש' 23 – עמ' 8, ש' 25). בהיעדר טענה על חבלה, אין לתשובתו משמעות במישור העובדתי. ואילו במישור הרפואי, אין בה חידוש. ב"כ הנתבעת הציעה לו אפשרות שהתובע לקה בעבר ב'אוטם שקט' ויכול להסביר את הממצאים בא.ק.ג. ובבדיקות הטרופונין. תשובתו שקיימת אפשרות כזו אך מניסיונו הרב יש לראות את התמונה הכוללת. גם בכל אין חידוש.  ב"כ הנתבעת הציעה לו שתעוקת חזה אותה אבחן (בהתאם להנחיות), מוחרגת מהכיסוי והוא השיב שבשילוב עם אקו לב ומיפוי לב, הוא מוצא אוטם כהגדרתו בפוליסה. (עמ' 9 – 10). מדובר בשאלה משפטית בעיקרה שאינה מצריכה חקירה נגדית. 

פרופ' ורד  הסכים שבדיקת טרופונין מרחיבה את מעגל המאובחנים באוטם (עמ' 11, ש' 31 – עמ' 12, ש' 1). אין צורך בחקירה נגדית ללמוד על תכונות החומר.

'לידתה' של המחלוקת בפרשנותו של פרופ' ורד לפוליסה. לטענת התובע יש לקבלה ככתבה וכלשונה. דעתי שונה. חוות דעת מומחה היא חריג לכלל האוסר עדות סברה ומתקבלת כראיה אך ורק לעניין הספציפי שבמומחיות. מומחה רפואי, כולל מומחה מטעם בית המשפט, אינו מומחה לפרשנות מסמכים שאינם בגדר 'עובדות רפואיות' ואין זה מתפקידו לפרשם. הוא יכול לבסס את קביעותיו על הנחה פרשנית זו או אחרת, הוא יכול להביע את דעתו על ממד רפואי שעשוי להיות רלוונטי לפרשנות, אך הפרשן היחיד הוא בית המשפט. אף כאשר פועל מומחה בית המשפט במסגרת תפקידו, בית המשפט יתערב אם טעה במסקנה משפטית (ע"א 8288/00 קרנית קרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים נ' סיכסך, פורסם בנבו, ע"א 1156/92 סגל נ' סגל, פורסם בנבו ועוד).

הנחת הפרשנות של פרופ' ורד נוגעת ליחס בין סעיף א' לסעיפים 1 – 3 בהגדרת מקרה הביטוח וליישומו בנסיבות העניין. סעיף א' מגדיר מהו האוטם עליו חלה הפוליסה – "נמק של חלק משריר הלב כתוצאה מהיצרות או חסימה בכל דם כלילי המגבילה את אספקת החמצן לאותו חלק". (להלן – "ההגדרה הבסיסית"). קיומה של ההגדרה הבסיסית הוא תנאי הכרחי לחלותה של הפוליסה. אם לא מתקיימת ההגדרה הבסיסית, מתייתר הצורך בבדיקת  קיומם של הקריטריונים (השוו –  ת.א. (פ"ת) גולוגורסקי נ' חג'ר, פורסם בנבו). הקריטריונים אינם יוצרים את ההגדרה הבסיסית ואינם מהווים לה תחליף. הרעיון לפיו ישליך אחד מהם על תוכנה עלול לפגוע קשות בציבור המבוטחים, שכן תכלית הקריטריונים 'לסנן'  אוטמים העומדים בתנאי ההגדרה הבסיסית. בתי המשפט נוטים לצמצם ביישום הקריטריונים על מנת להיטיב עם המבוטח וכך גם המפקח על הביטוח (להלן – "המפקח"). כך למשל, השתמש בית המשפט בהגדרות רפואיות מקובלות לאוטם כדי לקבוע שעמידת המבטחת על קיומם של גלי Q כליווי לא.ק.ג. לוקה בחוסר תום לב. (ת.א. (פ"ת) 1782-08 לנמן נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ, פורסם בנבו). המפקח צמצם את רשימת הקריטריונים וצימק את פועלם בהתאם לרפואה המקובלת והנוהגת. בחוזר מס'  16/2003 (הרלוונטי למועדים בתביעה) לא מופיעה יותר הדרישה לגלי Q. חוזר מס' 1-6-/2013  מצמצם את מקומם של הקריטריון הראשון והשני. הבדיקות הביוכימיות - עלייה באנזימי שריר הלב או עלייה בטרופונין לרמה 1 NG/MLומעלה או כל דרך שתחליף אותן בעתיד -  הפכו לקריטריון המרכזי כאשר ניתן לדרוש בנוסף אחת משתי אינדיקציות: כאבי חזה אופייניים או שינויים בא.ק.ג. אופייניים לאוטם. וכך בחוזר 1-17/2015. סבורני שההגדרה הבסיסית של אוטם נקבעת בהתאם להגדרות המקובלות והנהוגות ברפואה ואין מקום להנחה פרשנית המאפשרת לפוליסה לקיים לעצמה הגדרה שונה. 

התובע ביקש להחיל על התביעה את ההנחיות 'החדשות' של המפקח. החלתן תביא בשורה התחתונה לאותה תוצאה ולפיה בהיעדר בדיקה של אנזימי לב, הבדיקה הקובעת היא בדיקת הטרופונין.

פרופ' ורד כתב בחוות דעתו שאם היה נשאל "האם נתקיימו במקרה זה כל הקריטריונים המופיעים ב – GUIDELINES העדכניים לאוטם שריר הלב ? – תשובתי היתה – בהחלט לא. בלא עלית טרופונין לא ניתן לכנות את הארוע כאוטם, אלא כ UNSTABLE ANGINA". בכך הוכרע גורלה של התביעה ודינה להידחות. 

מעבר לנדרש, אתייחס לטענות משפטיות שהועלו לגבי הקריטריונים.

הקריטריון השני - שינויים חדשים בא.ק.ג. האופייניים לאוטם: הדרישה להציג שינויים חדשים שוללת  כיסוי ממבוטח שאין בידו להציג תרשימי א.ק.ג. מהעבר (מפני שלא נבדק או מסיבות אחרות שאינן בשליטתו). הדרישה הושמטה בחוזר המפקח 1-6/2015 ובמקומה נכתב "שינויים בא.ק.ג. האופייניים לאוטם". הייתי מסתפקת בהיעדר אפשרות לשלול שינויים חדשים כפי שהציע פרופ' ורד.

הקריטריון השלישי - עלייה ברמת האנזימים של שריר הלב לערכים פתולוגיים: לשון הסעיף ברורה ואינה מאפשרת החלפת אנזימי שריר הלב באנזימי שריר השלד. אינני שוללת שבנסיבות ספציפיות ניתן יהיה להתייחס לעלייה ברמת אנזימי השלד כאינדיקציה לעלייה ברמת אנזימי הלב בכפוף לרפואה הנוהגת. בענייננו, לא היה מקום לעסוק בסוגיה לאור הממצאים בבדיקות הטרופונין.

החרגה של תעוקת חזה – פרופ' ורד אבחן את האירוע כ - UNSTABLE ANGINA אך זאת בהתאם להנחיות.  אילו הייתי מקבלת את עמדתו וקובעת שנגרם נזק לשריר הלב, לא הייתה הנתבעת נושעת מההחרגה. נוכח קביעתי שלא נגרם נזק לשריר הלב, הנתבעת אינה נתרמת מההחרגה. 

סוף דבר – התביעה נדחית."