פסיקה: נפילה כתוצאה ממכת שמש - ההבדל בין תאונה לבין מחלה לצורך ביטוח תאונות אישיות

תא (ראשל"צ) 45549-11-13‏ ‏ פלונית נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

בית המשפט: השלום בראשון לציון

פסק הדין ניתן ביום: 6/12/2016

על ידי כב' השופטת:  ד"ר איריס סורוקר

עניינו של פסק הדין: האם הנפילה של התלמידה נגרמה כתוצאה ממחלה שקיננה בה, או שמא נגרמה הנפילה כפועל יוצא של מכת השמש?

בית המשפט קיבל את התביעה

מתוך פסק הדין:

"בסעיף 1 לפוליסה, שענינו הגדרות, הוגדר המונח תאונה כדלקמן:

"תאונה – אירוע פיזי, חיצוני, גלוי לעין, בלתי צפוי, הגורם להיזק גופני".

הגדרה כזו למונח "תאונה" היא הגדרה מקובלת בפוליסות לביטוח תאונות אישיות. כידוע, סעיף 53 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 מבחין בין "ביטוח תאונה" לבין "ביטוח מחלה". המנעד הוא בין "תאונה" לבין "מחלה", כאשר הגבול ביניהם אינו תמיד חד. בפרשת שלו נ' סלע (ע"א 779/89) [פורסם בנבו] עסק בית המשפט העליון במקרה של התקף לב בו לקה מבוטח, לאחר ויכוח קולני בינו לבין המנהל בחברה בה עבד. הפוליסה באותו מקרה כיסתה "תאונה גופנית בלתי צפויה מראש, שתיגרם אך ורק במישרין על ידי אמצעי אלימות חיצוניים וגלויים לעין ואשר תהווה, בלי תלות בשום סיבה אחרת, את הסיבה היחידה, הישירה והמיידית לאובדן כושר העבודה של המבוטח או למותו תוך שנה אחת מתאריך התאונה". נפסק כי גם מקרה של אלימות מילולית שאינה כרוכה בהפעלת כח פיסי, היא בבחינת "אמצעי אלימות חיצוני", ועל כן יש לראות את המקרה כ"תאונה".

בענין מונא סלים ז"ל (רע"א 4339/08) [פורסם בנבו] דובר במקרה של קטינה שהלכה לעולמה כתוצאה מדלקת ריאות נגיפית. לא היה מדובר במחלה שקיננה בגופה כענין נמשך או כמהלך תורשתי. טענת התביעה היתה שמחלה זו היא בבחינת "תאונה", שכן מקורה בנגיף שחדר בהפתעה אל הגוף והוא הגורם החיצוני האלים והפיסי שחולל את הפגיעה בגוף. בית המשפט דחה טענה זו. נפסק, כי מדובר במחלה, בארוע טבעי שאינו בבחינת "תאונה", בהתפתחות שמקורה "ידי שמיים".

על המנעד שבין "תאונה" ל"מחלה" ניתן למצוא קשת של דוגמאות. אדם שהתכופף להרים חפץ כבד וכתוצאה מכך לקה בהתקף לב – המקרה הוכר כתאונה, למרות הארוע הלבבי (ת.א. (קריות) 466/03 עו"ד אליעזר קליין נ' איילון חב' לביטוח בע"מ, [פורסם בנבו] מיום 17.2.2005). לעומת זאת, מקרה שבו מחלק דואר חש באחד הימים כאבים חזקים ברגלו, והתברר שהוא סובל משבר מאמץ – לא הוכר כתאונה, שכן הוברר כי מדובר בתהליך תחלואתי נמשך ומצטבר (ת.א. (י-ם) 4054/97 ציציאשוולי ליאון נ' הדר חב' לביטוח ואח', [פורסם בנבו] מיום 17.9.2002). סיבוכים הנובעים מניתוח לא הוכרו כתאונה (ת.א. (נת') 7635/03 אקוקה נ' סהר חב' לביטוח בע"מ, [פורסם בנבו] מיום 18.6.2006). לעומת זאת, התפרצות מחלת הסכיזופרניה אצל קטין בעקבות מעצר שנחווה באופן קשה – הוכר כארוע של תאונה, בשיעור התרומה החלקית (ת.א. (מרכז) 29825-03-10 ל.ש. נ' מ"י, [פורסם בנבו] מיום 10.6.2013). נפילה של נוסע באוטובוס, שגרמה לחבלה אורתופדית - לא הוכרה כתאונה, וזאת שעה שהתברר כי התובע פרכס מחמת גידול בראשו, ולכן נפל ונחבל (ת.א. (ראשל"צ) 57962-05-12 צדקה נ' כלל חב' לביטוח בע"מ, [פורסם בנבו] מיום 11.12.2014).

האם במקרה דנא ארעה "תאונה" כמשמעותה בפוליסה? התשתית הראייתית מלמדת שיש להשיב בחיוב. מדובר במקרה של נפילה שנגרמה בעקבות איבוד הכרה חולף, כתוצאה משהיה ממושכת של התובעת בשמש ואי שתיה ברמה מספקת, בסמוך לפני הנפילה. יש להכיר בארוע זה כתאונה, שכן אין מדובר במחלה שקיננה בגופה של הקטינה, אלא במהלך חבלתי שראשיתו פגיעתה של השמש וסופו בנפילה שגרמה לשבר בעמוד השדרה. 

להלן ייסקרו הממצאים הרלבנטיים למסקנה עובדתית זו. 

התובעת נחקרה על תצהירה בענין נסיבות התאונה, כמצוטט לעיל. תשובותיה היו עקביות והותירו רושם אמין. לדבריה: "הייתי במבחן בבית הספר בבוקר, נגמר בסביבות 10:00-11:00, הלכנו לים, היתה בגרות של בית ספר, הלכנו לים, חזרתי בסביבות 16:00-17:00" (פ' ע' 7 ש' 13-12). היא סיפרה כי היתה מצוידת בבקבוק המים האישי שלקחה בבקר מהבית (שם, ש' 24-23). לדבריה, לאחר שחזרה הביתה: "התקלחתי, אכלתי, נחתי טיפה והלכתי לישון בסביבות 21:00" (שם, ש' 30). מאוחר יותר, בסביבות השעה 23:00, התעוררה: "התעוררתי. הלכתי להורים, הם ישבו וראו טלויזיה בסלון, ישבתי לידם ודיברתי איתם בסלון, הגעתי אליהם ואמרתי להם שאני צמאה, אני מרגישה משהו מוזר, לא ידעתי להגיד בדיוק מה, ואז הרגשתי שאני צמאה, קמתי למטבח... משום אני זוכרת שהגעתי לכניסה למטב, לא שתיתי, ראיתי שחור, הרגשתי כבדה ונפלתי" (פ' ע' 8 ש' 6-2). כאשר התעוררה חשה כאב חזק בגב ולא יכלה לזוז (שם, ש' 13-12).

אם התובעת העידה על התרחשות הארוע (פ' ע' 11 ש' 25-14):

"ש. חזרה הביתה ב- 16:00 כדברייך ועד 21:00 היא היתה ערה. את זוכרת מה היא עשתה?

ת. היא קצת לא הרגישה טוב והלכה לנוח, אני לא בדיוק זוכרת את השעות. היא הגיעה בסביבות 16:00-17:00. מה היא עשתה? היא קצת הסתובבה, דיברנו, היא אמרה שהיא קצת לא מרגישה טוב, המלצתי לה להיכנס לנוח ובסביבות 23:00 משהו כזה... היא קמה והרגשתי שהיא קצת מבולבלת.

ש. השאלה היא האם שהילדה חזרה הביתה בשעה 17:00 או 16:00, האם מה שאת אומרת, את עומדת על כך שדיברת איתה והמלצת לה ללכת לישון.

ת. שהיא קצת לא הרגישה טוב, התלוננה והיתה אדומה ושזופה. היא הגיעה ב- 16:00-17:00, קצת דיברנו, ראיתי שהיא לא מרגישה טוב, ב- 20:00-21:00 בערך הלכה לנוח, בשעה 23:00 בערך היא קמה, ואני ובעלי ישבנו בסלון והרגשתי, דיברתי איתה, שאלתי אותה שאלות, הרגשתי שהיא קצת מבולבלת והיא ביקשה לשתות, עשיתי טעות שלא קמתי להביא לה מים, אמרתי לה שתיגש למטבח, והיא ניגשה למטבח ונפלה".

עדויותיהן של התובעת ואמה בדבר נסיבות הארוע עולות בקנה אחד. הן נתמכות בתיעוד רפואי: סיכום אשפוז במרכז רפואי כרמל מיום 11.6.2008 (נספח ב' לתצהיר התובעת). נרשם בו כי התובעת אושפזה ביום 10.6.2008, בתלונה ל"התעלפות וכאבי גב". בתיאור "מחלה נוכחית" נרשם:

"בת 16 שנים, בריאה בד"כ, ביום קבלתה שהתה בים. לאחר שחזרה לביתה, קמה משינה וחשבה שרואה שחור בעיניים. ההורים שמעו אותה נופלת על הרצפה. מצאו את הילדה שוכבת ללא תנועות פרכוסיות. הרימו אותה, התעוררה מיד והחלה לדבר לעין. מאז הארוע מתלוננת על כאבי גב".

בבדיקת הדמיה נמצאו "שברים בשתי חוליות גביות 12D,  8D".

ב"מהלך האשפוז" נרשם:

"מדובר בנערה בת 16 שנים שהתקבלה בשל כאבי גב עזים לאחר נפילה בשל ארוע של סינקופה, לאחר ששהתה בים ולא שתתה. בקבלתה בהכרה מלאה, יציבה המודינמית ונשימתית. בדיקה גופנית תקינה ללא סימני חבלה. בדיקות מעבדה בגדר הנורמה ללא מדדי דלקת מוגברים... במהלך אישפוזה עברה בדיקת CTשל עמ"ש גבי שהדגימה שבר דחיסה בחוליה 12Dללא מעורבות של תעלת השדרה וממצא נוסף המתאים לשבר ישן בחוליה 8D. יש לציין קלציום לתקין ורושם לצפיפות עצם תקינה... (ההדגשה הוספה)".

בהמלצות בשחרור נרשם כי על התובעת  להימנע מפעילות גופנית למשך חודש, לא להרים משאות כבדים, לבצע פיזיותרפיה, ולבקר אורטופד בעוד חודש.

בחוות דעתו של ד"ר יוסף אלברט מטעם התביעה נרשם: "בדקתי בתאריך 9.6.13 את ליטל קוטקין... היא והוריה מוסרים שבתאריך 10.3.08 [צ"ל: 10.6.08] קמה ממיטתה בחשכת לילה בדרך למטבח בגלל סחרחורת שהופיעה באופן פתאומי, נפלה ונחבלה בגבה". תיאור זה עולה בקנה אחד עם עדות התובעת ועם עדות אמה. יוער כי התובעת נשאלה אם אמנם היה חשוך, וסיפרה: "נכון שהחדר שלי היה חשוך, קמתי בחושך, פתחתי את האור, הסלון חשוך כי לילה, אבל הם [ההורים] ראו טלויזיה" (פ' ע' 10 ש' 6-5).

בממצאיו, מומחה התביעה ציין שלתובעת נגרמו שברים בשתי חוליות, וזאת לפי צילומי הרנטגן וה- CT. ממצאים אלה תומכים במסקנה אודות ארוע חבלתי.

מומחה הנתבעת, ד"ר קליגמן, ציין אף הוא כי התובעת נחבלה בגב התחתון. הוא ציין כי האבחנה היא "של שבר טרי בגוף חוליה 12Dבלבד", וזאת משום שהשבר בחוליה 8Dהוא "שבר ישן". כך או אחרת, גם מחוות דעת זו עולה שמדובר בארוע חבלתי.

מתוך התשתית הראייתית שנסקרה לעיל עולים ממצאים עובדתיים אלה:

ביום 10.6.2008, התובעת נפלה בביתה, לאחר שחשה ברע ("שחור בעיניים"). כמצוין בסיכום האישפוז, היא סבלה מסינקופה לאחר ששהתה בים ללא שתיה מספקת. התובעת נפלה, נחבלה בגבה ונגרם לה שבר, שהסב לה נכות צמיתה.

18.  אין צורך לאמר, כי נפילה תוכר ברגיל כארוע תאונתי, אלא אם נגרמה כתוצאה ממחלה. במקרה דנא, הנפילה לא נגרמה כתוצאה ממחלה שקיננה בגוף התובעת, אלא כתוצאה מפגיעת השמש. אין מדובר ב"מהלך מחלתי" הנובע מהפרת איזון פנימי בגוף התובעת (כטענת ב"כ הנתבעת בס' 39-48 לסיכומים), כי אם בתגובה גופנית לפגיעת השמש. פגיעת שמש מוכרת ברגיל כארוע תאונתי. כב' הש' ש' לוין עמד על כך בפרשת שלו נ' סלע הנ"ל, בהזכירו את ענין Landress v. Phoenix(1934) שנפסק בארצות הברית על ידי כב' השופט קרדוזו. השופט לוין סיכם את ההלכה: "באותו ענין נגרם מותו של המבוטח כתוצאה ממכת שמש בעת משחק גולף, והשופט קרודוזו קבע, בניגוד לדעת הרוב, שיש לקבל את התביעה על יסוד הפוליסה, באומרו ... מכת שמש, למרות שיכולה היא להיחשב מחלה לפי הסיווג של הרופאים, היא לא פחות מכך תאונה בשלון הבריות... פתאומיות אירועה וטבעה הקטסטרופלי הבליטו תכונה זו. היא אליהמ מאותה סיבה וחציונית משום שמהלך התוצאות הונע על ידי קרני השמש שהכו על הגוף, המהוות סיבה חיצונית. עמדת המיעוט של השופט קרדוזו הפכה לרוב בשורה של אסמכתאות..." (ע"א 779/89, פ"ד מח(1) 221, בע' 231).

אין בידי לקבל את טענת הנתבעת, לפיה איבוד הכרה כתוצאה מחשיפה לשמש, שעה שהנפגעת לא שתתה מספיק, הוא בבחינת "ארוע צפוי" השולל את הכיסוי הביטוחי. ראשית, תוצאה של איבוד הכרה היא יחסית קיצונית, ולא תמיד תתרחש. שנית, אין להרחיב את המונח "צפוי" יתר על המידה, באופן המסכל כיסוי ביטוחי שנועד לתלמידים. יש לזכור כי תאונות רבות הן ברות מניעה: בכבישים, במדרכות, בעבודה, בלימודים. עם הצטברות נסיון חיים, האדם הבוגר לומד להיזהר מתאונות אפשריות. ואולם כאן מדובר בתלמידים, אשר רמת הזהירות שניתן לצפות מהם היא נמוכה מזו של אדם בוגר. במקומותינו, בילוי קיצי של נערים ונערות בים הוא ארוע מקובל, ולא תמיד קיימת מודעות מלאה מצידם להגנה הנדרשת. הרחבה יתרה של המונח "צפוי" עלולה לסכל את תחולת הפוליסה, שהרי כמעט תמיד ניתן להישמר מסיכונים.

לסיכום: מן הנימוקים שפורטו לעיל, יש להכיר במקרה דנא כ"תאונה" לפי הפוליסה. אף אין לאמר כי מתקיים "חריג המחלה": נפילת התובעת לא נגרמה ממחלה שקיננה בה, אלא שהיתה פועל יוצא של מכת השמש; מצבה הגופני החלוש של התובעת לאחר פגיעת השמש - ככל שניתן לכנותו "מחלה" – לא היה אלא תוצאה של פגיעת השמש – וזוהי בבחינת תאונה.   

אשר על כן, אני מקבלת את התביעה."