פסיקה: התנאים הדרושים לצורך תשלום תגמולי ביטוח בשל אובדן כושר עבודה

תא (י-ם) 60722-01-14‏ ‏ דני טוליאן נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ

בית המשפט: השלום בירושלים

פסק הדין ניתן ביום: 1/1/2017

על ידי כב' השופטת: שושנה ליבוביץ

עניינו של פסק הדין: האם על חברת הביטוח להמשיך ולשלם למבוטח את תגמולי הביטוח בגין אובדן כושר עבודה ולהפסיק לגבות את הפרמיות בעבור הביטוח, כפי שתבע המבוטח?

רקע: המבוטח רכש אצל חברת הביטוח שתי פוליסות ביטוח חיים הכוללות כיסוי לאובדן כושר עבודה מלא וכיסוי לאובדן כושר עבודה חלקי. המבוטח הוא בעל מניות בחברת דפוס הוא שימש במשך שנים רבות כמנהל הייצור ובמסגרת זאת ביצע עבודות דפוס, תפעל ותיקן מכונות דפוס ופיקח על פעילותן. בשנת 2007, חלה המבוטח במחלה המשפיעה על מערכת העצבים המרכזית. לאחר שחלה הגיש תביעה לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה לחברת הביטוח וזו שחלמה לו תגמולים בגין אובדן כושר עבודה מלא ושילמה אותם באופן סדיר עד תחילת שנת 2013 . חברת הביטוח הסבירה את הפסקת התשלום בכך שמבדיקות שונות שערכה עלה כי המבוטח עובד באופן מלא ורציף בעיסוקו כמנהל בית דפוס.

בית המשפט קיבל את התביעה

מתוך פסק הדין

" תנאיי הזכאות לתגמולים לפי הפוליסות

סעיף 1 לנספח 359 לפוליסה מגדיר אימתי יחשב מבוטח בלתי כשיר לצורך זכאות לפיצוי חודשי מלא כדלקמן:

"המבוטח יחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה – לענין נספח זה בלבד – אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו, בשיעור של 75% לפחות, הכושר להמשיך במקצוע או בעיסוק בו עסק, כמפורט בהצעה, עד אותה מחלה או התאונה, ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו".

סעיף 1-2 לנספח 806 מגדיר אובדן כושר עבודה חלקי לצורך זכאות לפיצוי חודשי חלקי, כדלקמן:

"אובדן כושר עבודה חלקי פירושו שלילה חלקית בשיעור של 25% לפחות מכושרו של המבוטח להמשיך במקצועו או בעיסוק שבו עסק, לפני האובדן החלקי של כושר העבודה, כנקוב בהצעה. כמו כן נבצר ממנו באופן חלקי לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו, הכשרתו, וניסיונו וכתוצאה מכך קטנה הכנסתו בלמעלה מ25%. אובדן כושר העבודה יקבע מבחינה רפואית."

על פי הפוליסה מבוטח זכאי אפוא לתגמולים מחברת הפניקס בגין אובדן כושר עבודה "מוחלט" בהתקיים שני תנאים מצטברים: האחד, עקב המחלה או התאונה נשלל ממנו בשיעור 75% לפחות הכושר להמשיך בעיסוק בו עסק. השני, עקב המחלה או התאונה נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו. בנוסף המבוטח משוחרר מתשלום פרמיות בעת זכאותו לתשלומים על פי הפוליסה.

הצדדים חלוקים בדבר זכאות התובע לקבלת תגמולים על פי הפוליסה בגין אובדן כושר עבודה מלא. לטענת התובע עקב מחלתו נבצר ממנו להמשיך בעיסוקו כדפס ומנהל ייצור. כמו כן, לטענתו, נבצר ממנו לעסוק "בעיסוק סביר אחר" המתאים להשכלתו כהנדסאי מכונות, להכשרתו כמנהל ייצור ודפס ולניסיונו רב השנים בתחום זה. לעומתו טוענת חברת הפניקס כי התובע המשיך לעסוק בעבודתו בבית הדפוס לאחר מחלתו ומכול מקום זו אינה מונעת ממנו לעסוק ב"עיסוק סביר אחר" כמשמעות מונח זה בפוליסה

...

אולם גם אם אניח לצורך הדיון כי התובע רכש במהלך השנים כישורי ניהול אשר ביכולתו ליישמם בעבודות אחרות, השתלבותו כמנהל בתחום אחר אינה מעשית שכן תפקידי ניהול, מעצם טיבם וטבעם, דורשים עבודה בהיקף משרה מלא ואף מעבר לכך. הגבלת היקף עיסוקו ל-4 שעות ביום עקב מחלתו היא הגבלה משמעותית אשר שוללת את השתלבותו בתפקיד ניהולי, בוודאי בתפקיד שהוא שווה ערך לעיסוקו הקודם. מגבלה זו משפיעה גם על שכרו וסביר לקבוע ששכרו יהיה קטן משמעותית מהשכר אותו הרוויח כמנהל ייצור אשר עמד על סך של כ-20,000 ₪ לחודש ברוטו (בערך נומינאלי). גם מהיבט זה אין מדובר ב"עיסוק סביר אחר" (ראו פסק הדין בעניין חסון לעיל; א 7891/01 חרל"פ עמיקם נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ [פורסם בנבו] פסקה 14 (5.9.2004)); ע"א (ת"א) 1322/07 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' סלוצקי [פורסם בנבו] (15.7.2009)).

למגבלות וקשיים אלה מתווסף הצורך לספק לתובע סביבת עבודה המותאמת לצרכיו. לפי קביעת המומחית הוא מסוגל לעבוד רק במקום נגיש מבחינת ניידות ובקרבה לשירותים. ניידותו המוגבלת של התובע חוסמת את אפשרותו להשתלב בעבודות בהן נדרש המנהל "לרדת לשטח" שכן הוא מסוגל לנהל רק "מלמעלה" (ראו פרוטוקול עמוד 4 שורות 29-32).

ממכלול נימוקים אלה, מסקנתי היא שהתובע אינו יכול לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להכשרתו, להשכלתו ולניסיונו. לפיכך מתקיים גם בתנאי השני על פי הפוליסה. בהתקיים שני התנאים בענייננו, זכאי התובע לתגמולים בגין אובדן כושר השתכרות.

 נוכח מסקנתי זו, איני נדרשת לדון בטענת התובע לפיה חברת הפניקס מנועה מלטעון לגבי כושרו לעסוק ב"עיסוק סביר אחר" מהטעם שבמכתב הדחייה שנשלח אליו במסגרתו הודיעה לו על הפסקת תשלום התגמולים לא צוינה טענה זו כנימוק להפסקתם. חברת הפניקס טוענת מצדה כי במכתב הדחייה נטען על ידה כי האירוע אינו עונה להגדרת אובדן כושר עבודה לפי הנספח לפוליסה ודי בכך על מנת לאפשר לה לטעון כי אינו עומד בתנאי הפוליסה גם מהטעם שהוא כשיר ל"עיסוק סביר אחר". מעבר לנדרש אציין כי לטעמי חברת הפניקס לא פירטה במכתבה את נימוקי הדחיה כנדרש ולפיכך היא מנועה מלהעלות כעת טענה לפיה התובע יכול לעסוק ב"עיסוק סביר אחר". במכתב הדחייה לא צוין כי קיימים נימוקי דחייה אחרים פרט לכך שמבדיקות שונות שערכה חברת הפניקס עולה כי התובע עובד באופן מלא ורציף בעיסוקו כמנהל בית דפוס. על חברת הפניקס היה להבהיר לתובע באופן מלא מהם הטעמים אשר בגינם החליטה להפסיק לשלם לו תגמולים לאחר תקופה ארוכה בו שילמה אותם כסדרם.

עגמת נפש וריבית מיוחדת

לטענת התובע בנסיבות העניין מוצדק לפצותו בגין עגמת הנפש שנגרמה לו ולחייב את חברת הפניקס גם בתשלומי ריבית מיוחדת על פי סעיף 28א' לחוק חוזה ביטוח, התשמ"א-1981. לעניין חיוב בריבית מיוחדת לפי סעיף 28א' לחוק נקבע בפסיקה כי מדובר בריבית אשר "נושאת אופי של סנקציה אשר יש לנקוט הקפדה יתרה בטרם תוטל על המבטח, ויש להותירה למקרים מיוחדים וחריגים בהם הוכח בבירור חוסר תום ליבו של המבטח בסירובו לקיים את חיובו אף שעל פי מבחני תום הלב, החיוב לתשלום התגמולים לא אמור היה להיות שנוי במחלוקת באופן אמיתי" (רע"א 2244/04 ר.ד. משקאות גורמה בע"מ נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ [פורסם בנבו]). על מנת להוכיח כי הפלוגתא הינה בתום לב, על המבטחת להציג טעם ענייני, אשר יכול להתבסס על טיעון עובדתי או טיעון משפטי (ע"א 11628/05 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' מאגר ציוד למשרד ולמחשב בע"מ [פורסם בנבו]).

בענייננו קיימים שיקולים לכאן ולכאן לגבי חיובה של חברת הפניקס בריבית מיוחדת ובפיצויים בגין עוגמת נפש. חברת הפניקס הכירה באובדן כושר עבודה של התובע ואף שילמה לו תגמולים קרוב לחמש שנים. זאת לאחר שמסר למומחה מטעמה, לפני שאושרה תביעתו, כי הוא ממשיך לפקוד את בית הדפוס אך אינו עובד ואינו מקבל שכר. בנסיבות אלה, לכול הפחות היה עליה להמשיך ולשלם לתובע תגמולים באופן חלקי שכן התובע בוטח גם בפוליסת אובדן כושר עבודה חלקי לפיה די שייפגע כושר השתכרותו מעל ל-25%. 

חרף האמור, לאחר ששקלתי בדבר הגעתי למסקנה כי המקרה דנן אינו נכלל בגדר אותם מקרים חריגים בהם הוכח כי המבטח פעל בשרירות וחוסר תום לב. בענייננו התובע המשיך לפקוד את בית הדפוס לאחר מחלתו. מצב בו מבוטח מצוי פיזית במקום בו עבד לפני מחלתו, אך טענתו היא כי לאחריה הוא רק מבלה שם את זמנו, אינו מצב שכיח. מדובר בקונסטלציה אשר מעצם טיבה מעוררת שאלות ותמיהות. ממבט חיצוני ניתן היה לטעות ולסבור כי התובע המשיך לעבוד בעבודתו. בנסיבות אלה מצאתי כי אין עילה לחייב את חברת הפניקס בתשלום ריבית מיוחדת. בדומה גם לא מצאתי כי קיימת תשתית ראייתית לפסיקת פיצויים בגין עוגמת נפש.   

תוצאה

חברת הפניקס תשלם לתובע את מלוא התגמול החודשי הקבוע בפוליסה בגין אובדן כושר השתכרות החל מיום 1.1.13 כשהוא משוערך לפי הוראות הפוליסה ועד להגשת התביעה וכן תשיב לתובע את הפרמיות שנגבו בגין אותה תקופה."