חקירת האינטראקציה בין גורמים פיזיולוגיים ופסיכולוגיים האחראים

מבוא ומטרות

כמחצית מן האנשים אשר עברו חבלות במערכת העצבים המרכזית מפתחים, בנוסף למגבלות המוטוריות, גם כאב כרוני המכונה "כאב נוירופטי מרכזי" (Central neuropathic pain). מדובר על כאב חמור בעוצמתו, הממוקם באזורי הגוף אשר מושפעים מהחבלה, ואשר נמשך בדרך כלל כל החיים. הסובלים ממנו, מתארים את הכאב המרכזי (כ"מ) כשורף, חותך, לוחץ ומחשמל אולם קיימים גם תיאורים נוספים. כמו כן, הסובלים מכ"מ, מתלוננים על תחושות פתולוגיות כגון אלודיניה (כאב המתעורר בתגובה לגירוי שאיננו מכאיב בדרך כלל) כך שלעיתים התכסות בשמיכה או גריבת גרביים יכולות להיות מכאיבות Bryce et al., 2012)).

גורמים רבים, חיצוניים ופנימיים יכולים להחמיר את הכאב, ואלו כוללים שינויי מזג אויר, שינויים במצב הרוח, מלאות של מערכת העיכול או השתן, ומחלות חום. רובם המכריע של הסובלים מכ"מ מדווחים על פגיעה משמעותית באיכות החיים, ירידה בכושר העבודה, ביכולת להתרכז, ביכולת להימצא בנוכחות אנשים אחרים ועוד. הפגיעה באיכות החיים כה חמורה עד כדי כך שנפגעי חוט שדרה הסובלים מכ"מ מצהירים לא פעם כי הם מוכנים לוותר על האפשרות לחזור ללכת ובלבד שהכאב יעלם (Andersen et al, 2016; Burke et al, 2017).

הבעיה המרכזית בטיפול באנשים הסובלים מכ"מ הינה, שכאב זה עמיד מאד בפני טיפולים. בספרות מתוארים ניסיונות לטפל בכ"מ באמצעות תרופות, ניתוחים וטיפולים פסיכולוגיים אולם ההשפעה של אלו חלקית בלבד וקצרת- טווח. במטה-אנליזות שסקרו את המחקרים אשר בדקו יעילות של טיפולים שונים, עולה המסקנה שהטיפולים הקיימים היום אינם יעילים כנגד כ"מ וכי אנשים הסובלים מכאב זה נותרים עימו כל חייהםAttal et al, 2009; Teasell et al., 2010; Mehta et al 2016) ).

הייאוש של האדם הסובל מכ"מ לאחר שהתנסה במגוון של טיפולים שלא הפחיתו מכאבו, מגביר עוד יותר את הסבל, את תחושת חוסר האונים ואת הקושי לעבור הליך שיקום יעיל. הסבל אינו משפיע רק על האדם עצמו. ידוע כי בני המשפחה מדרגה ראשונה מושפעים מהכאב אשר עלול לגרום גם להתבודדות האדם הסובל, לחוסר יכולתו לעבוד ולעסוק בתחביבים ולחיכוכים בתוך המשפחה. ניתן למנות לפחות שתי סיבות שיכולות להסביר את היעילות הנמוכה של הטיפולים לכ"מ. סיבה אחת היא הידע המוגבל לגבי המנגנון שאחראי להתפתחות כ"מ. סיבה נוספת היא שהטיפול לא מותאם לאדם אלא מותאם למחלה. במילים אחרות, ברוב המקרים הטיפול בכ"מ מותאם לפרוטוקול טיפולי מסוים (לרוב תרופתי), המבוצע בשלבים על פי תלונות המטופל ואין בדיקה של התאמת הטיפול לתגובות מערכת הכאב של המטופל האינדיבידואלי.

לגבי המנגנון של כ"מ, ידוע שפגיעה במערכת המוליכה סיגנלים של כאב וטמפרטורה (המערכת הספינותלמית) הינה תנאי הכרחי לכ"מ אולם מאחר ופגיעה זו קיימת גם בנפגעי חוט שדרה ונפגעי ראש ללא כ"מ, אזי ברור שפגיעה זו איננה תנאי בלעדי (Defrin et al, 2001; Finnerup et a., 2007; Zeilig et al, 2012). השערה שקיימת בספרות, ואשר מבוססת בעיקר על מחקרים במודלים של כ"מ בבעלי חיים, הינה שכ"מ מתפתח במצב בו קיימת עוררות יתר (היפר-אקסיטביליות Hyperexcitability) של מערכת הכאב (Zahng et al, 2005; Gwak and Hulsebosch, 2011). קיימות גם עדויות עקיפות לכך במחקרים בנפגעי חוט שדרה, המראים שינויים בריכוז מטאבוליטים באזורי עיבוד כאב קורטיקליים (Widerström-Noga et al, 2013)  או שינויים במיפוי הסומטוסנסורי (Wrigley et al, 2009), אשר היו הקשורים עם עצמת הכ"מ. יחד עם זאת, העדויות הללו מבוססות על מחקרי חתך אשר אינם מאפשרים לבדוק את יחסי סיבה ותוצאה, אלא מלמדים על תפקוד מערכת הכאב בזמן של כ"מ. מחקרי עוקבה, לעומת זאת, עשויים ללמד על הגורמים שתורמים להתפתחות כ"מ, כלומר על המנגנון שלו.

במעבדתנו, ביצענו מחקר עוקבה, בו בדקנו את תפקוד מערכת הכאב בנפגעי חוט שדרה לאורך כחצי שנה מהחבלה. במחקר זה מצאנו כי נפגעי חוט השדרה אשר פיתחו כ"מ בסוף תקופת המעקב, הראו - בסמוך לחבלה- פרופיל תחושתי שונה מאלו שלא פיתחו כ"מ. הפרופיל התחושתי באנשים שפיתחו כ"מ כלל סיפי חום וקור גבוהים מאלו שלא פיתחו כ"מ, ממצא המצביע על פגיעה חמורה יותר במערכת הספינותלמית. ממצא חשוב נוסף היה, שנפגעי חוט שדרה אשר פיתחו כ"מ  בסוף תקופת המעקב, הראו טרם שהתפתח כ"מ, שכיחות גבוהה של תחושות אב-נורמאליות (אלודיניה והיפרפתיה), המצביעות על היפראקסיטביליות של מערכת הכאב (Zeilig et al, 2012). במחקר עוקבה מאוחר יותר, חזרנו על הממצאים הללו בכלים נוספים (Levitan et al, 2016). ממצאים אלו מצביעים על מעורבות פגיעה ספינותלמית ואקסיטביליות יתר במנגנון של כ"מ. יחד עם זאת, הסיבה להתפתחות אקסיטביליות יתר ומידת תרומתה לכ"מ אינם ידועים.

בדיקת שאלה זו הייתה אחת ממטרות המחקר. שאלה זו נוגעת גם לטיפול בכ"מ. לדוגמה, מקובל היום לטפל בכ"מ באמצעות ליריקה (Lyrica), חומר שהינו אגוניסט גאבארגי (Gabaergic). לכאורה, טיפול זה הינו הגיוני שכן הוא מפחית אקסיטביליות במערכת הכאב. אולם בפועל, מחקרים אקראיים כפולי סמיות, אינם מראים יעילות גורפת לטיפול (Mehta et al, 2016). יתכן ומצב זה נובע מכך שלא כל הסובלים מכ"מ מראים אקסיטביליות מוגברת במערכת הכאב ולפיכך הקטנת האקסיטביליות איננה מענה עבורם. לפיכך, גם שאלת התאמת התרופה לפרופיל מערכת הכאב של האדם, הינה אחת ממטרות המחקר הנוכחי.

חשוב לציין כי חבלות בכלל ותאונות בפרט, הן אירוע טראומטי. בספרות ידוע כי כ 20% מבין נפגעי אירועים טראומטיים מפתחים תגובת דחק אקוטית (Acute stress disorder=ASD) (Jenewein et al., 2009), הכוללת דיסוציאציה (המתבטאת בתחושת אבדן זמן, הפרעות בזיכרון, תחושת ניתוק מהמציאות וכו'), חוויות חודרניות של הטראומה (בשינה\חלומות או במצב עוררות), הימנעות מגירויים חיצוניים ופנימיים (כולל הימנעות מחשבתית או פיזית) ועוררות יתר (המתבטאת בתחושת חרדה, דריכות מוגזמת, רגישות לגירויים). תגובת דחק אקוטית חולפת בהרבה מקרים כעבור כחודש מהחבלה, אולם חלק מהאנשים מפתחים תסמונת דחק אחר-חבלתית שהינה הפרעה ארוכת טווח (Posttraumatic stress disorder=PTSD). PTSD כוללת את אותם סימפטומים כמו ASD ואם הסימפטומים נמשכים יותר משלושה חודשים, מדובר באבחנה של PTSD כרוני (Visser et al, 2017).

בספרות ידוע כי קיימת הימצאות הדדית= קומורבידיות (Comorbidity) של כאב כרוני ושל PTSD, כלומר שכיחות גבוהה של כאב כרוני בקרב הסובלים מ PTSD ושכיחות גבוהה של סימפטומים פוסט טראומטיים בקרב הסובלים מכאב כרוני (Asmundsen and Katz, 2009). יחד עם זאת, ועל אף שידוע כי שכיחות PTSD בקרב נפגעי חוט שדרה נפגעי תאונות, נעה בין  8-44% Krause et al, 2010)) ההימצאות הדדית של כ"מ ו PTSD ותרומת PTSD למנגנון של כ"מ כמעט ולא נחקרה. כלומר, לא ברור תזמון ההתפתחות של PTSD וכ"מ לאחר תאונות והקשר ביניהם. בדיקת שאלה זו הייתה אחת ממטרות המחקר.

לאור האמור לעיל, מטרת העל של המחקר הנוכחי הייתה לחקור את המנגנון של כ"מ ולבדוק יעילות הטיפול בכ"מ. באופן ספציפי, המטרה הייתה לחקור את השינויים החלים בתפקוד מערכת הכאב ובמיוחד במערכות האחראיות לוויסות כאב, ותרומתן להתפתחות כ"מ. במקביל, המטרה הייתה לחקור את השינויים בתגובת הסטרס, תרומתה להתפתחות כ"מ ולאפיין את האינטראקציה בין מערכת הסטרס ומערכת הכאב. מטרה נוספת הינה לבדוק יעילות טיפול בכ"מ באופן המותאם לאדם, כלומר, האם טיפול המכוון להפחתת אקסיטביליות יפחית כ"מ ביעילות גדולה יותר בקרב אנשים שאצלם קיימת אקסיטביליות יתר בהשוואה לאלו ללא מצב זה.