א 180799/02
בית משפט: השלום תל אביב-יפו
חזן ניסים נגד סהר חברה לביטוח בע"מ
פסק הדין ניתן: ביום 01/09/2008
ע"י כב' השופטת זהבה אגי, ס. נשיאה
עניינו של פסק הדין: האם הרחבת הכיסוי לביטוח נכות מתאונה ואי כושר מתאונה לפי ביטוח רכב של עובדי מדינה מכסה תוצאות התקף הלב (אשר ארע כאשר המבוטח הרים מכונת צילום כבדה) שהוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי כ"תאונת עבודה".
חברת הביטוח טענה להחרגת האירוע הנטען מכלל הכיסוי הביטוחי הואיל ומדובר במחלה, או שהנכות או הליקוי הגופני כבר היה קודם לאירוע, והוא הועצם בעקבותיו.
הגדרת "מקרה הביטוח" בפוליסה: " פגיעה גופנית בלתי צפויה שנגרמה במישרין על ידי סיבה חיצונית כתוצאה מתאונה שאירעה עקב גורם פיסי בלבד, אשר בלי תלות בגורם אחר, היוותה את הסיבה הבלעדית לאחת מאלה:
א. מותו של המבוטח או נכותו – בתנאי שהמוות או הנכות נגרמו תוך שנים עשר חודשים מתאריך קרות מקרה הביטוח
ב. אי כושרו הזמני של המבוטח".
השאלה שנבחנה ע"י בית המשפט לאור ההגדרה היא אם התקף הלב נגרם באופן ישיר כתוצאה מסיבה חיצונית, ואם סיבה זו מהווה את הסיבה הבלעדית להתקף הלב.
בית המשפט קיבל את התביעה וחייב את חברת הביטוח לשלם תגמולי ביטוח למבוטח הואיל הרים את נטל השכנוע כי חל בעניינו "מקרה ביטוח" המזכה אותו בקבלת תגמולי הבטוח על פי הפוליסה בגין נכות מתאונה.
כדי שניתן יהיה לקבוע כי תנאי ה"בלעדיות" התקיים, יש לבדוק אם התובע לא ידע בעת כריתת חוזה הביטוח על מחלות שיש לו ולא הסתיר פגמים אלו מהמבטחת, בחוסר תום לב. בהצהרת הבריאות של התובע הוא הצהיר כי לא חלה בעבר ולא היה בטיפול רפואי במשך 2 החודשים האחרונים באחת המחלות המפורטות להלן: מחלת לב, ריאות, כליות, דם וכלי דם, סכרת, יתר לחץ דם, סרטן ואיידס.
חברת הביטוח לא הוכיחה כי במועד ההתקשרות בין הצדדים, המבוטח ידע על מחלת טרשת העורקים.
"בעולמנו המודרני מהווה לצערנו טרשת העורקים טבע שני כשהיא מתפתחת כבר מגיל צעיר ומופיעה בצורה משמעותית אצל רוב בני האדם. טרשת זו הפכה אפוא לחלק בלתי נפרד מהחיים בעולם המערבי. יציבותם של הרבדים הטרשתיים לאורך שנים מסבירה את העובדה המשמחת כי עדיין משך החיים הממוצע בעולם המודרני הינו קרוב ל-80 שנה".
הואיל וחברת הביטוח לא ציינה בפוליסה כי אירוע לב הנלווה תמיד למחלת טרשת עורקים, לא יחשב בגדר "מקרה ביטוח" על פי הפוליסה, ולא הוכח כי המבוטח היה מודע לקיומה של מחלת טרשת העורקים, עובר לכריתת חוזה הביטוח – לא היה משום חוסר תום לב מצידו בחתימתו על הצהרת הבריאות.
פסיקה שהוזכרה:
ע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לבטוח בע"מ וערעור שכנגד - בית הדין לעבודה אימץ את מבחן "המאמץ הבלתי רגיל", לפיו אם המבוטח היה נתון במהלך עבודתו למאמץ בלתי רגיל ונפגע מאוטם שריר הלב, ייחשב האירוע כאירוע שאירע עקב עבודתו – קרי: קיום קשר סיבתי בין המאמץ החריג לאוטם, כאשר ביסוד מבחן המאמץ המיוחד ניצבת ההנחה הרפואית כי להוציא מקרים נדירים, אוטם שריר הלב אינו פוקד אלא את מי שמקנן בקרבו תהליך תחלואתי המהווה בסיס ורקע להיווצרות האוטם, והמאורע החריג עלול לגרום לאוטם או להחישו [בג"צ 1063/91 פפו נ' בית הדין הארצי לעבודה ואח'].
