תא (נצ') 4045-06 מוחמד תאופיק אבו ליל נ' הראל חברה לביטוח בע"מ
בית משפט: השלום בנצרת
פסק הדין ניתן ביום: 14/12/2011
על ידי כב' השופט: יוסף סוהיל
עניינו של פסק הדין: האם יש לקבל את תביעתו של המבוטח לחייב את חברת הביטוח לשלם לו תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה לפי הפוליסה אותה רכש בחברת הביטוח?
רקע: חברת הביטוח הכירה בקיומה של הפוליסה אולם ביקשה לדחות את התביעה בשל העובדה שהמבוטח הודיע לה באיחור ניכר על קרות מקרה הביטוח. כמו כן טענה חברת הביטוח, כי המבוטח הפראת חובת הגילוי המוטלת עליו וכי הוא הסתיר ממה במרמה פרטים מהותיים בדבר מצבו הרפואי עובר למועד חתימתו על הצעת הביטוח. עוד טענה חברת הביטוח, כי אין במצבו הרפואי של המבוטח כדי לגרום לאובדן כושר השתכרות ו/או יכולת עבודה, כפי הגדרתם בפוליסה.
בית המשפט דחה את התביעה
מתוך פסק הדין
"משהגעתי לכלל מסקנה כי תנאי סף לְזכוֹת בתגמולי הביטוח בגין אובדן כושר עבודה מוחלט הוא שהתובע מרותק לביתו עקב מקרה הביטוח, הנטל על התובע להוכיח כי הוא אכן היה מרותק לביתו לתקופה הרלוונטית.
דומה כי אין חולק בין המומחים הרפואיים, לרבות המומחה מטעם התובע, והמומחה מטעם בית-המשפט, כי אין המדובר במקרה של ריתוק לבית.
חוות-הדעת של המומחים התעסוקתיים עסקו בעיקר בשאלה אם נשללה מהתובע היכולת לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו, ולא התייחסו למקרהו של התובע כמי שהיה רתוק לביתו. "
"ביטוח בגין "מחלות קשות":טוען התובע, כי בהתאם לנספח 838 של הפוליסה, ולרשימת הביטוח, זכאי הוא על-פי הפוליסה לפיצוי בסך של 40,000 ₪ (נכון לתחילת הביטוח – חודש 06/99), נוכח העובדה שהתובע עבר ניתוח מעקפים בעורקים כליליים.
הנתבעת 1 אינה טוענת כי אין המדובר במחלה קשה שברגיל מזכה בתגמולי ביטוח על-פי הנספח הנ"ל; אלא, שלטענתה, התובע לא הסביר בסיכומיו הכיצד הוא עונה להגדרת מקרה הביטוח בנספח "מחלות קשות".
כבר אומר, שגם חוות-דעת המומחה מטעם בית-המשפט וגם התיעוד הרפואי מלמדים, כי התובע עבר בשנת 2005 ניתוח מעקפים, כך שנראה כי המקרה נכנס לגדרה של "מחלה קשה"."
"עיון במסמכים הרפואיים ובחוות-הדעת מלמד, כי עובר להצטרפות התובע לביטוח הוא סבל ממחלות שונות, ובכללם אירוע לבבי, זאת בנוסף לכאב גב, וכי בגין מחלות אלו היה בטיפול רפואי עוד קודם לתחילת הביטוח. למרות זאת, ולמרות שהתובע נשאל, במסגרת הצעת הביטוח והצהרת הבריאות, שאלות ישירות ומפורשות אודות מצבו הרפואי, בחר שלא לגלות את עברו הרפואי."
"בענייננו, על פניו נראה, כי הצהרת הבריאות שנחתמה ע"י התובע, ולפיה ענה ב-"לא" על כל השאלות אודות מצבו הרפואי, גם כשברור היה שתשובותיו אינן אמת, כגון שענה כי לא סבל ממחלות לב, סוכרת, כליות, או כאבי גב, וכן משענה כי הוא מעשן 20 סיגריות ליום מזה 4 שנים; ואילו עיון בתיקו הרפואי, והדברים גם באו לידי ביטוי בחוות-דעת ד"ר פרלוק, מלמד על עבר רפואי "עשיר" של כאבי גב (עמ"ש צווארי וגבי), לרבות בעקבות חבלות שונות, כאבים ולחץ בחזה, עד כדי אשפוזו ליומיים בבי"ח העמק, בשנת 1994. אירוע זה תואר במכתב שחרור מבי"ח כרמל, מח' ניתוחי חזה ולב, מתאריך 31/05/05 כאירוע של אוטם בשריר הלב בשנת 1994.
ועוד, כעולה מתיקו הרפואי, ובניגוד להצהרתו, מוגדר התובע כמעשן כבד מאז שנת 1975, ולא משך 4 שנים מעת מתן הצהרת הבריאות (זו ניתנה ב-05/05/99)."
"לעניין הוכחת כוונת המרמה מפנה הנתבעת מס' 1 לפסק-הדין שניתן ב-ע"א 1064/03, אליהו חב' לביטוח בע"מ ואח' נ' עזבון המנוחה רחל פיאמנטה ז"ל, שם נקבע, כי קל להגיע למסקנה בדבר מודעות המבוטח למהותיות המידע כאשר המבטח מציג לו שאלות מהן עולה כי המידע המבוקש נחוץ לו. במצב כזה, נקבע, מתפוגג הערפל בו שרוי המבוטח באשר לנושאים המהותיים שעליו לגלות למבטח, ויקשה עליו לטמון ראשו בחול ולהימנע ממסירת מלוא המידע שברשותו.
עוד נקבע שם, ככלל ניתן להניח, כי מבוטח פועל בכוונת מרמה אם הוא מודע למהותיות המידע אך מחשה ואינו מוסרו למבטח כדי לא לסכל קבלת הכיסוי הביטוחי.
בענייננו, לא הוכחה טענת התובע שלא הייתה לו יד בהצהרת הבריאות הכוזבת ושבחלקה המהותי, ככל שהיא קשורה לבעיות לב, גב, כליות, וסוכרת, אינה אמת. "
"...בנסיבות המקרה, סבורני, כי הנתבעת מס' 1 עמדה בנטל, והוכיחה כוונת מרמה של התובע. תשובות הלאו הגורף של התובע בהצהרת הבריאות לכל השאלות הנוגעות לליקויים בבריאותו מעמידה אותו בחזקת מי שהתכוון לרמות את המבטחת."
