פסיקה: ביטוח אחריות מקצועית: בסיס הביטוח, רצף ביטוחי ומשמעותו של חריג תיקון עבודה

תא (ת"א) 33568-08-11  קאטי לוי נ' ד"ר תאופיק דראג'מה

בית המשפט: השלום בתל אביב - יפו

פסק הדין ניתן ביום: 28/9/2016

ע"י כב' השופטת: מי-טל אל-עד קרביס

עניינו הביטוחי של פסק הדין: האם יש לקבל את תביעתה של לקוחה כנגד רופא שיניים שטיפל בשיניה בשל נזקים שנגרמו לה לטענתה עקב טיפול רשלני? והאם יש לחייב את חברת הביטוח לשלם תגמולי ביטוח לפי הפוליסה לביטוח אחריות מקצועית אותה ערכה בעבור רופא השיניים?

רקע: הפוליסה שהוצאה לרופא על ידי חברת הביטוח היא על בסיס הגשת תביעה (claims maid), דהיינו, הכיסוי הביטוחי אינו חל לגבי תביעה שהוגשה לאחר תום תקופת הביטוח, כמו במקרה הנוכחי. אלא שהרופא טען, כי בתקופה הקודמת היה מבוטח באמצעות פוליסה אחרת לפי בסיס אירוע (occurrence basis) וסוכן הביטוח באמצעותו רכש את הפוליסה החדשה לא הסביר לו את ההבדל המהותי לגבי בסיס הביטוח.

בית המשפט קיבל את התביעה בחלקה וחייב את חברת הביטוח לשלם תגמולי ביטוח לפי הפוליסה בניכוי הוצאות תיקון והשבת עבודה בשל הסייג המיוחד שקיים בפוליסה לעניין זה ובניכוי רשלנות תורמת של המבוטח שהחליף תוכנית ביטוח לאחר שהוגשה נגדו תביעה ולא דאג לרצף ביטוחי.

מתוך פסק הדין:

"פוליסת הביטוח המקורית אצל אליהו, לכיסוי אחריותו המקצועית של הנתבע, היתה לתקופה שבין 1.7.06 - 30.6.07 והיא הוארכה פעמיים עד שהסתיימה בתאריך 30.6.09. פוליסה זו מבוססת על יום הגשת התביעה (claims made) קרי, היא מכסה תביעה המוגשת נגד מבוטח במהלך תקופת הביטוח, בגין אירועים שהתרחשו במהלך תקופת הביטוח או בתקופה הרטרואקטיבית הקבועה בפוליסה (1.1.89) (ראו פוליסה נספח ה' לתצהירו של הנתבע) (להלן: "הפוליסה").

התביעה שלפניי הוגשה בתאריך 21.8.11, למעלה משנתיים לאחר שהפוליסה הסתיימה. לכאורה, די בכך כדי להביא לדחיית ההודעה לצד שלישי נגד אליהו.

על סוכן ביטוח כשלוח

אולם, לטענת הנתבע, הוא היה מבוטח עוד קודם לשנת 2006 בהראל חברה לביטוח בע"מ (להלן: "הראל"), באמצעות סוכנות הביטוח "מדנס". באותה הפוליסה, בסיס הכיסוי היה על יסוד "מועד האירוע" (occurrence). כלומר, קיים כיסוי ביטוחי כל עוד האירוע התרחש בתוך תקופת הביטוח, גם אם התביעה עצמה הוגשה לאחריה.

על פי תצהירו של הנתבע, בשנת 2006 הוא ביקש לבדוק אפשרות נוספת לביטוח אחריותו המקצועית, ולכן פנה לסוכן ביטוח המוכר לו - אלי רוסו, אצלו היו לו ביטוחים אחרים (להלן: "סוכן הביטוח") (סעיף 17 לתצהיר). סוכן הביטוח הוא שהציע לו לעבור לאליהו, וסיבר את אוזנו כי הוא מכיר את הביטוח הנוכחי שלו, וכי הפוליסה של אליהו היא "ככל ביטוח אחר". לטענת הנתבע, הוא לא קיבל מסוכן הביטוח או מאליהו הסבר כי הפוליסה של אליהו שונה מבחינת בסיס הכיסוי מהפוליסה שלו בהראל, וכי בכך נקטע הרצף הביטוחי שלו, כך שלא יהיה לו כיסוי לסיבוכים שכיחים ברפואת שיניים. הנתבע טוען כי סוכן הביטוח הוא שלוח של אליהו, ועל כן רואים אותה כמי שהפרה את חובתה להביא לידיעתו ולוודא כי הוא מבין את ההשלכות שברכישת פוליסה שקוטעת את הרצף הביטוחי. למעשה, אליהו גבתה ממנו פרמיה מבלי שנטלה כל סיכון ולפיכך עליה לשאת בכל חיוב בו יחויב, אם יחויב, כפי שמבטחת על בסיס "מועד האירוע" היתה עושה.

לכאורה, הנתבע לא הוכיח שהיתה לו פוליסה קודמת ב"הראל", מאחר שלתצהירו הוא צירף רק את התנאים הכלליים של הפוליסה וגם זאת משנת 2011 (נספח ה' לתיק מוצגיו). אולם, בהצעת הביטוח מיום 22.5.06 (נ/3) הוא ציין כי יש לו פוליסת ביטוח ב"מדנס" אשר עומדת להסתיים בתאריך 30.6.06. אליהו עצמה מבססת טענות שונות של אי-גילוי על בסיס ההנחה כי היתה לו פוליסה קודמת. אין אפוא מחלוקת מהותית על כך כי היתה לנתבע פוליסה קודמת בהראל, על בסיס "מועד האירוע".

סעיף 33 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א – 1981 (להלן: "חוק חוזה הביטוח") קובע כי "לעניין משא ומתן לקראת כריתתו של חוזה הביטוח ולענין כריתת החוזה, יראו את סוכן הביטוח כשלוחו של המבטח, זולת אם פעל כשלוחו של המבוטח לפי דרישתו בכתב" [הדגשה אינה במקור]. כאמור, הנתבע רואה בסוכן הביטוח שלוח של אליהו. זוהי גם החזקה שבסעיף 33 רישא לחוק חוזה הביטוח. אך אעיר כי בסוף טופס ההצעה לביטוח (נ/3) חתם הנתבע על ההצהרה הבאה: "כמו כן אני ממנה את סוכן/נת הביטוח ה"ה אלי רוסו כשלוחי לצורך מו"מ וכריתת החוזה עם חברתכם בהתאם לסעיף 33 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א – 1981" [הדגשה אינה במקור]. לכאורה, בהתאם להצהרה זו, סוכן הביטוח הוא שלוח של הנתבע (סעיף 33 סיפא לחוק חוזה הביטוח). אולם, תנאי לתוקפה של תנית 'שינוי שליחות' הוא שעל המבטח המסתמך עליה לעמוד לכל הפחות בשתי חובות. הראשונה, כי למבוטח ניתן הסבר מפורט על קיומה של התניה והתוצאות הנובעות מהחלתה. בהקשר זה על המבטח לשכנע כי המבוטח התכוון למנות את סוכן הביטוח כשלוח שלו והוא הבין את המשמעויות הנובעות מכך. השנייה, כי יש להציג את תניית 'שינוי השליחות' במסגרת בולטת (יש הסבורים כי קיימת חובה נוספת, שלישית, ולפיה על תנית 'שינוי השליחות' לעמוד בתנאים של חוק החוזים האחידים, תשמ"ג – 1982  (ירון אליאס דיני ביטוח 1032-1033 (כרך ב, 2009)).

במקרה דנן, בסיכומיה, אליהו זנחה את טענתה שבכתב הגנתה כי סוכן הביטוח פעל מטעמו של הנתבע ובשליחותו ויחד רקמו להעלים מידע מהותי ממנה. למעשה, בסיכומיה היא כלל לא עמדה על מעמדו של סוכן הביטוח כשלוח. ואם תוסיפו לכך את ההלכות לעיל בדבר חובותיו של מבטח המבקש להסתמך על תנית "שינוי שליחות", המסקנה היא כי סוכן הביטוח היה ונותר שלוח של אליהו (ראו גם ת.א (ת"א) 2668/99 בש"א 5092/00 מנורה חברה לביטוח בע"מ נ' בורובסקי (2000) לפיו לפעולה המשפטית של חתימת מבוטח על תניית 'שינוי שליחות' בסופו של המשא ומתן יש תוקף פרוספקטיבי, מכאן ולהבא, ולכן אין בכך כדי למנוע ממנו מלהגיש תביעה על יסוד הטענה כי המבטח, באמצעות סוכנו, הפר את חובות הגילוי כלפיו).

היקף החובות של סוכן ביטוח בשלב המשא המתן הוא רחב יחסית. הוא נובע מחובת תום הלב הקבועה בסעיף 12 לחוק החוזים (חלק כללי) תשל"ג – 1973, ממהותו של חוזה הביטוח, ומהיחסים שבין הלקוח לבין הסוכן והמבטח – יחסים בהם קיימים פערי כוחות ומידע בין המבטח שזהו תחום עיסוקו לבין הלקוח שנעדר מקצועיות וניסיון. הציפייה הסבירה שנוצרת אצל הלקוח היא כי סוכן הביטוח ישמור על ענייניו בצורה טובה (רע"א 5695/06 סייף נ' מרעי (2009) בפסקה 13). חובות סוכן הביטוח כוללות, בין היתר, את החובה לבחון עבור הלקוח את ההצעות הטובות ביותר ולוודא שהכיסוי הביטוחי הוא "ראוי ומספיק"; לגלות למבוטח ולהסביר לו את ההבדלים, ככל שקיימים, בין הביטוח שביקש לבין זה שקיבל; לפרוש בפני הלקוח את מגוון אפשרויות ההתקשרות העומדות לרשותו, לגלות כל מידע רלוונטי בקשר לכך; להעמיד את הלקוח על שינויי פוליסה, ככל שנוצרה שגרה קבועה של נוסח פוליסה; ולהסביר על אודות תניות משמעותיות וחריגים לכיסוי הביטוחי (שם, בפסקאות 10-12; על מעמדו של סוכן הביטוח ראו גם בע"א 190/99 נעמט נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נה(4) 652, 659 (2001); ע"א 702/89 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' נועם אורים, פ"ד מה(2) 811, 818 (1991)).

מעדותו של סוכן הביטוח עולה כי ביטוחי רשלנות מקצועית הוא תחום בו הוא מתמצא, וכי הוא יודע את ההבדל בין פוליסת ביטוח המבוססת על "מועד האירוע" לבין פוליסה המבוססת על "יום התביעה"  (עמ' 17 שו' 6 – עמ' 18 שו' 5). את הפוליסה הספציפית שמכר לנתבע הוא "לא זוכר בדיוק מכיר באופן כללי", והוא אינו מכיר פוליסות נוספות לכיסוי אחריות מקצועית של רופאי שיניים (עמ' 17 שו' 13-16). הסוכן לא הכיר את פוליסת האחריות המקצועית הקודמת שהיתה לנתבע, והוא גם לא זכר את השיחה שניהל עם הנתבע עובר לעריכת הפוליסה הספציפית, או שיחות ביחס לחידושה. עם זאת העיד כי "אנחנו בד"כ מסבירים על פוליסה שאנו מוכרים" (עמ' 18 שו' 27, עמ' 19 שו' 5-6). אך אם סוכן הביטוח לא הכיר את פוליסת האחריות המקצועית הקודמת של הנתבע ב"הראל", למרות שהנתבע ציין זאת בטופס ההצעה נ/3, ואם אינו מכיר פוליסות נוספות לכיסוי אחריות מקצועית של רופאי שיניים, יש קושי לקבוע כי הוא ידע שיש צורך להסביר לנתבע את ההבדלים בין סוגי הביטוחים או להזהיר אותו מפני הסיכון הכרוך במעבר ביניהם, וכי למעשה הנתבע עלול למצוא עצמו ללא כיסוי ביטוחי למרות שהוא מבוטח ברציפות. 

משסוכן הביטוח לא העמיד את הנתבע על ההבחנות – המשמעותיות – שבין שני המשטרים הביטוחיים שבפוליסות, זו שהיתה לו ב"הראל" לעומת זו של אליהו (השוו: תא (נצ') 2/93 ורור נ'מסדר פאטי ביני פראטללי (2000) בפסקה 13), העלולות לגרום לכך שעל אף שביטח עצמו במהלך השנים ברציפות, לא יהיה לו כיסוי ביטוחי, אזי כלפי הנתבע, סוכן הביטוח ואליהו חד-הם, ועל אליהו מוטלת האחריות למעשי סוכנה (שהמשיך להיות סוכנה לכל הפחות גם בשנת 2012 (ראו תצהיר חוקר מיום 27.2.14 שהוגש בהסכמה). מבחינת מעשית, על אליהו לשפות את הנתבע כאילו היתה בידו פוליסת ביטוח המבוססת על "מועד האירוע". גם אם הנתבע קיבל את הפוליסה, אין לצפות ממנו – כמי שאינו בקיא בתחום הביטוח – כי יעמוד בעצמו על הסיכון שבשינוי משטרי הביטוח.

אך בכך לא תמה הבדיקה, שכן אליהו טוענת כי בעת שהמבוטח מילא את הצעת הביטוח (נ/3) הוא הפר את חובת הגילוי המוטלת עליו לפיו חוק חוזה הביטוח, מאחר שלא נתן תשובות מלאות וכנות בעניינים מהותיים. התוצאה של הפרת חובת הגילוי היא פטור מתשלום תגמולי ביטוח.

חובת הגלוי

סעיפים 6-8 לחוק חוזה הביטוח דנים בחובת הגילוי של מבוטח כלפי מבטח לפני כריתת החוזה ביניהם, ובתוצאות אי הגילוי. וכך נקבע:

"חובת גילוי

6.  (א)     הציג המבטח למבוטח לפני כריתת החוזה, אם בטופס של הצעת ביטוח ואם בדרך אחרת שבכתב, שאלה בענין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו (להלן - ענין מהותי), על המבוטח להשיב עליה בכתב תשובה מלאה וכנה.

     (ב)     ...

     (ג)     הסתרה בכוונת מרמה מצד המבוטח של ענין שהוא ידע כי הוא ענין מהותי, דינה כדין מתן תשובה שאינה מלאה וכנה.

תוצאות של אי גילוי

7.    (א)      ניתנה לשאלה בענין מהותי תשובה שלא היתה מלאה וכנה, רשאי המבטח, תוך שלושים ימים מהיום שנודע לו על כך וכל עוד לא קרה מקרה הביטוח, לבטל את החוזה בהודעה בכתב למבוטח.

       (ב)      ביטל המבטח את החוזה מכוח סעיף זה, זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר הביטול, בניכוי הוצאות המבטח, זולת אם פעל המבוטח בכוונת מרמה.

(ג)       קרה מקרה הביטוח לפני שנתבטל החוזה מכוח סעיף זה, אין המבטח חייב אלא בתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי, שהוא כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים כמקובל אצלו לפי המצב לאמיתו לבין דמי הביטוח המוסכמים, והוא פטור כליל בכל אחת מאלה:

(1)   התשובה ניתנה בכוונת מרמה;

(2)   מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו; במקרה זה זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר קרות מקרה הביטוח, בניכוי הוצאות המבטח.

שלילת תרופות

8.        המבטח אינו זכאי לתרופות האמורות בסעיף 7 בכל אחת מאלה, אלא אם התשובה שלא היתה מלאה וכנה ניתנה בכוונת מרמה:

(1)   הוא ידע או היה עליו לדעת את המצב לאמיתו בשעת כריתת החוזה או שהוא גרם לכך שהתשובה לא היתה מלאה וכנה;

(2)   העובדה שעליה ניתנה תשובה שלא היתה מלאה וכנה חדלה להתקיים לפני שקרה מקרה הביטוח, או שלא השפיעה על מקרהו, על חבות המבטח או על היקפה. [הדגשה אינה במקור]. על אדם המבקש להתקשר בחוזה ביטוח חלה, לפי סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, חובת הגילוי. זו משתרעת על החובה להשיב על שאלה מהותית שהוצגה לו בטופס ההצעה בתשובה מלאה וכנה, וכן לגלות כל מידע מהותי למבטח הגם שלא נשאל על אודותיו או ביחס אליו באופן ספציפי. במידה שהמידע לא היה מלא וכן, אזי קמה למבטח שגילה את המידע וכל עוד לא אירע מקרה הביטוח, הזכות לבטל את חוזה הביטוח. אם המבטח גילה את המידע לאחר קרות מקרה הביטוח, הוא רשאי להפחית את תגמולי הביטוח בשיעור יחסי, וייתכנו מקרים בהם יהיה פטור מתשלום תגמולים (בג"צ 6215/12 באסטאקאר נ' שר האוצר (2015) בפסקה 5). 

כאשר נשאל הנתבע בהצעת הביטוח (נ/3) "האם הוגשו נגדך תביעות כלשהן בגין מחדל, טעות או רשלנות ב- 5 השנים האחרונות ?". הוא השיב "כן. 4-5 תביעות בשנים אלה, חלקם נדחה חלקם נסגר בפשרה – מעולם לא הורשעתי ברשלנות רפואית". אליהו מנסה להיתלות בהליכים משמעתיים שהתנהלו נגד הנתבע במשרד הבריאות, בעקבותיהם הנתבע הושעה מלעסוק ברפואת שיניים במשך חודשיים (עמ' 28 שו' 26 – עמ' 29 שו' 14). עוד נשאל התובע בהצעת הביטוח "האם ידוע לך על אירועים ו/או נסיבות ו/או תלונות כלשהם אשר עלולים לגרום להגשת תביעה כלשהיא נגדך". הוא השיב על שאלה זו בשלילה. לטענת אליהו, הנתבע הורשע בהתנהגות שאינה הולמת רופא, וידע כי תלונה זו עלולה להוביל לתביעת פיצויים נגדו. לפיכך, היה עליו לדווח על המקרה בהצעת הביטוח.

טענות אלו של אליהו נדחות. ההליכים המשמעתיים וההרשעה בגין התנהגות שאינה הולמת רופא לא היו בקשר עם טיפולו של הנתבע בתובעת. אין אליהו זכאית להיתלות באמור, מאחר שתשובת הנתבע לא השפיעה על מקרה הביטוח הנוכחי, על חבותה של אליהו או על היקפה (סעיף 8(2) לחוק חוזה הביטוח). 

שאלה נוספת אותה נשאל הנתבע בהצעת הביטוח (סעיף 4 בטופס נ/3) היתה "האם אי פעם ביטלו את האחריות המקצועית שלך או סירבו לחדשו או ניתנו תנאים מיוחדים לביצוע הביטוח ? אם כן, פרט". הנתבע לא השיב על שאלה זו. בחקירתו הנגדית נימק כי לא השיב על השאלה משום ש"ככה, זה לא היה רלוונטי" להבנתו של הנתבע, ככל שתשובה לשאלה זו היתה חשובה לאליהו, היא היתה מחזירה לו את טופס ההצעה על מנת שישלים את תשובתו (עמ' 31 שו' 7-12). מתברר, מעדותו של הנתבע, כי הראל, שביטחה אותו עובר לפוליסת אליהו, הגיעה למסקנה כי אין כדאיות כלכלית להמשיך לבטחו בשל הצטברות מקרי ביטוח בגינם היה עליה לשלם (עמ' 30 שו' 16-19).

מחד גיסא, הדעת אינה נוחה מהתנהלותו זו של הנתבע אשר יכול היה להניח כי אם ישיב על השאלה בחיוב יתקל בקושי בהוצאת הפוליסה, ולכל הפחות תידרש ממנו פרמיה בהתאם לסיכון. מאידך גיסא, אי-מתן תשובה לשאלה זו היה גלוי, בפרט על רקע העובדה כי הנתבע השיב על יתר השאלות שבטופס הצעת הביטוח (נ/3). בשקלול הדברים, ומאחר שלא התרשמתי מכוונת מרמה אצל הנתבע, אליהו לא היתה רשאית לשמור את הטענה בדבר הפרת חובת הגילוי לשעה המתאימה לה, לאחר שבמשך שלוש שנים גבתה מהנתבע פרמיה עבור הביטוח. אם הסכימה להתקשר בחוזה הביטוח, מבלי לעמוד על תשובה מלאה לשאלה זו, שלדידה היא מהותית, היא נטלה על עצמה את הסיכון שלא תוכל לבטל את החוזה בעתיד (רע"א 11161/07 אזולאי נ' הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ (2008) פסקאות ח-י). 

אשם תורם

לקראת חודש יוני 2009 או בסמוך לכך הנתבע הוא שהודיע לאליהו כי הוא אינו מעוניין להמשיך יותר להיות מבוטח אצלה (עמ' 32 שו' 25-29). עובר לבקשתו, לא התייעץ עם כל גורם, אלא החליט להפסיק את הביטוח נוכח עלותו הגבוהה (עמ' 32 שו' 30 – עמ' 33 שו' 5). לו היה מאריך את תקופת הביטוח, אזי על פניו (ובאם לא היה מוכח אחד מחריגי הפוליסה), לא היתה מניעה לקבל את מטריית הכיסוי הביטוחי של אליהו גם למקרה של התובעת. אך הנתבע הוא שבחר, מיוזמתו, לעבור ל-   MPS- ארגון רופאים אנגלי המשפה את חבריו בגין תביעות נזקין ברשלנות רפואית (ראו הסבר בנספח ז' לתיק מוצגי הנתבע). המעבר נעשה לאחר שהנתבע שוחח עם נציג MPSבטלפון ומילא שאלון (עמ' 33 שו' 17, שו' 26-27), כאשר עובר לעריכת הביטוח לא שאל הנתבע את הנציג מהו ההבדל בין פוליסת אליהו לבין המוצר המוצע על ידי MPS, והסתפק בכך שיש כיסוי ל"רשלנות רפואית" (עמ' 34 שו' 2-7). כיסוי זה, מתברר, מבוסס על "מועד האירוע", בניגוד לפוליסה באליהו המבוססת על מועד "הגשת התביעה". הנתבע לא תבע את MPS("אין לי בעיה איתם" (עמ' 34 שו' 9)), למרות שהצטרף לארגון שהמוצר הביטוחי המוצע על ידו שונה באופן מהותי מהמוצר הביטוחי הקודם שהיה בידו. אם הביטוח ב – MPSהיה על בסיס זהה לפוליסת אליהו ("הגשת התביעה"), יכול שלנתבע היה כיסוי ביטוחי בגין הטיפול הרפואי בתובעת. על פניו, גם נציג MPSלא סיבר את אוזנו של הנתבע כי הוא עובר ממשטר ביטוחי אחד למשנהו, מעבר שיש בו סיכונים, ובכל זאת הנתבע לא שלח הודעה לצד שלישי נגד MPS. יתכן, שהדבר נובע מאופייה של MPS, יתכן כי היה זה מאחר שאותו נציג אינו סוכן ביטוח.

אך זאת אין להכחיש; במועד ההצטרפות של הנתבע ל – MPS  הוא כבר ידע שיש בעיה בכיסוי הביטוחי באליהו, מאחר שהוגשה נגדו תביעה אחרת בבית משפט השלום בתל אביב (ועוד לפני כן הוא קיבל מכתב דרישה) (עמ' 35 שו' 24-29). חרף האמור, הנתבע לא ביטח עצמו בפוליסה שתיצור רצף ביטוחי לפוליסה באליהו המבוססת על הגשת התביעה, ולחילופין לא המשיך את הפוליסה באליהו, גם לא תוך תשלום פרמיה גבוהה יותר. אשמו התורם להשתלשלות האירועים שבסופם מצא עצמו חסר ביטוח נאמדת ב – 30%.

דרישה להחזר תקבול ששולם לנתבע

בפוליסה של אליהו סייגים לחבותה. כך למשל, סייג 7(ג) הקובע כי המבטח לא יהיה אחראי בגין "הוצאות שהוצאו ע"י המבוטח לשם תיקון ו/או השבה לקדמות של עבודה וכן תקבולים שנתבע המבוטח להחזיר ללקוחותיו" [הדגשה אינה במקור]. סייג דומה מופיע בפוליסה הקודמת של הנתבע בהראל [סעיף 3.15] (וגם בפוליסת "כלל" [בסעיף 14] שהוגשה על ידי הנתבע כדוגמא לתנאים כלליים של פוליסת מקצועות הרפואה). משמע, כי חבותה של אליהו אינה כוללת סכום של 93,000 ₪ שהם התקבול ששילמה התובעת לנתבע עבור הטיפול הרפואי שלו בה, ושעליו להחזירו.

סכום השיפוי בו חבה אליהו כלפי הנתבע הוא 162,000 ₪ (93,000 ₪ - 255,000 ₪), ולאחר ניכוי של 30% אשם תורם (48,600 ₪) נותר סכום של  113,400 ₪. לכך יש להוסיף 26,540 ₪ [במעוגל] שכר טרחת עורך דין (23.4%) ו – 70% מהוצאות התובעת.

סכום השיפוי עומד אפוא על 140,000 ₪ (113,400 ₪ + 26,540 ₪) [במעוגל] בצירוף 70% מסכום מהוצאות התובעת."